Form aktif kembali setelah cuti

Perihal : Permohonan aktif kembali setelah cuti
Kepada Yth.:
Ketua Pengelola
Program Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Dengan hormat,
Dengan ini saya :
Nama

: ................................................................

No. Mahasiswa

: ................................................................

Mohon ijin untuk aktif kembali mengikuti kegiatan akademik pada :
Semester

: I (gasal) / II (genap)

Tahun Akademik

: ………………………

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Promotor

Yogyakarta, ………………………
Hormat kami,

……………………………………

.........................................................
(mahasiswa)