form aktif kuliah kembali

Hal

: Permohonan Aktif Kuliah.

Kepada

: Yth. Dekan
u.b. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
No. Mahasiswa
Departemen
Program Studi
Alamat
No. Hp

: .........................................................
: .........................................................
: Matematika / Fisika / Kimia / Ilmu Komputer dan Elektronika*

: S1 atau S2 / S3* ……………………….
: ……………………………….………………………………….
: ………………………….......................

Dengan ini saya mengajukan aktif kuliah kembali, pada semester Genap/Ganjil*
Tahun…………./………… , serta akan mematuhi peraturan yang berlaku di
Fakultas maupun Universitas.
Bersama ini saya lampirkan ;
1. Fotocopy KTM
2. Fotocopy Kwitansi Pembayaran Terakhir
3. Fotocopy Surat Cuti Sebelumnya.
Demikian surat permohonan saya , atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.
Yogyakarta,…………………
Dosen Pembimbing Akademik / Promotor*

(………………………………... )

Hormat saya,

( ……………………………)

Mengetahui :
Ketua Program Studi ..…………………………..

(………………………………)
*)

Coret yang tidak perlu