BLANKO BUKU INDUK SMP
II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA
Lembar ke : ………….
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
A.
B.
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa
: ………………………………………………………………
a. Nama Lengkap
: ………………………………………………………………
b. Nama Panggilan
: ………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………
4. Agama
: ………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan
: ………………………………………………………………
6. Anak Keberapa
: ………………………………………………………………
7. Jumlah Saudara Kandung
: ………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara Tiri
: ………………………………………………………………
9. Jumlah Saudara Angkat
: ………………………………………………………………
10. Anak Yatim / Yatim Piatu
: ………………………………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah
: ………………………………………………………………
13. Nomor Telepon
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara
Di Asrama / Kost
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: …………………………………/…..………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
F.
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a.Lulusan Dari
b.Tanggal dan Nomor STTB
c. Lama Belajar
21. Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
22. Diterima Disekolah Ini
a.Di Tingkat
b.Kelompok
c. Jurusan
d.Tanggal
E.
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
17. Penyakit Yang Pernah Diderita.
TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan
D.
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat
C.
: ……………………………………
: ……………………………………
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………
G.
KETERANGAN TENTANG WALI
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
H.
Kesenian
Olah Raga
Kemasyarakatan / Organisasi
Lain – lain
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor
J.
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KEGEMARAN SISWA
49.
50.
51.
52.
I.
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan di
57. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain
c. Penghasilan
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
K. LAIN – LAIN
Catatan Yang Penting
: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lembar ke : ………….
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
A.
B.
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa
: ………………………………………………………………
a. Nama Lengkap
: ………………………………………………………………
b. Nama Panggilan
: ………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………
4. Agama
: ………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan
: ………………………………………………………………
6. Anak Keberapa
: ………………………………………………………………
7. Jumlah Saudara Kandung
: ………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara Tiri
: ………………………………………………………………
9. Jumlah Saudara Angkat
: ………………………………………………………………
10. Anak Yatim / Yatim Piatu
: ………………………………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah
: ………………………………………………………………
13. Nomor Telepon
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara
Di Asrama / Kost
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: …………………………………/…..………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
F.
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a.Lulusan Dari
b.Tanggal dan Nomor STTB
c. Lama Belajar
21. Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
22. Diterima Disekolah Ini
a.Di Tingkat
b.Kelompok
c. Jurusan
d.Tanggal
E.
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
17. Penyakit Yang Pernah Diderita.
TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan
D.
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat
C.
: ……………………………………
: ……………………………………
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………
G.
KETERANGAN TENTANG WALI
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
H.
Kesenian
Olah Raga
Kemasyarakatan / Organisasi
Lain – lain
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor
J.
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KEGEMARAN SISWA
49.
50.
51.
52.
I.
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan di
57. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain
c. Penghasilan
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
K. LAIN – LAIN
Catatan Yang Penting
: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….