BLANKO BUKU INDUK SD
V. LEMBAR BUKU INDUK REGISTER
NOMOR INDUK SISWA
No. Urut
: ………………… NOMOR KODE KECAMATAN : …………………
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : ………………… NOMOR KODE KAB / KODE : …………………
NOMOR KODE SEKOLAH
: ………………… NOMOR KODE PROPINSI
: …………………
A. KETERANGAN SISWA
1.
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
Nama Siswa
a. Lengkap
: …………………………………………………………………………………
b. Panggilan
: …………………………………………………………………………………
2.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3.
Kelahiran
a. Tanggal
: …………………………………………………………………………………
b. Tempat
: …………………………………………………………………………………
4.
Agama
: …………………………………………………………………………………
5.
Kewarganegaraan
: WNI / WNI Keturunan *)
6.
Jumlah Saudara
: …………………………………………………………………………………
7.
Bahasa Sehari-hari di Rumah
: …………………………………………………………………………………
8.
Golongan Darah
: …………………………………………………………………………………
9.
Tanggal diterima / Masuk
: …………………………………………………………………………………
10. Alamat dan Nomor Telepon
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………
11. Bertempat Tinggal Pada
: …………………………………………………………………………………
12. Jarak ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………
13. Penempatan pas photo 3x4 agar tidak bertumpuk pada satu sudut, diisi sesuai dengan nomor urut :
Nomor urut 1. pas photo ditempel pada kotak (1). Nomor 2 pada kotak nomor (2). Dan seterusnya
kembali seperti semula. Setiap siswa membubuhi tanda tangan dibawah pas photonya, stempel
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
sekolah, ketika masuk dan meninggalkan sekolah.
B.
KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID
14.` Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
15. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
16. Pekerjaan
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
17. Wali Murid
C.
a. Nama
: …………………………………………………………………………………
b. Hubungan Keluarga
: …………………………………………………………………………………
c. Pendidikan Tinggi
: …………………………………………………………………………………
d. Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………
PERKEMBANGAN MURID
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk Menjadi Murid Baru Tingkat I
1) Asal Murid
: …………………………………………………………………………………
2) Nama Taman Kanak-kanak
: …………………………………………………………………………………
3) Tanggal dan Nomor STTB
: …………………………………………………………………………………
b. Pindahan Dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal
: …………………………………………………………………………………
2) Dari Tingkat
: …………………………………………………………………………………
3) Diterima Tanggal
: …………………………………………………………………………………
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
19. Prestasi Belajar (Halaman Berikut) (C2)
20. Keadaan Jasmani
a. Tahun
........................
........................
........................
........................
........................
........................
b. Berat Badan
…………… kg
……………
kg
…………… kg
…………… kg
…………… kg
…………… kg
c. Tinggi Badan
…………... cm
…………... cm
…………...
cm
…………... cm
…………... cm
…………... cm
d. Penyakit
........................
........................
........................
........................
........................
........................
e. Kelainan Jasmani
........................
........................
........................
........................
........................
........................
D. BEA SISWA
21. Jenis Bea Siswa
: …………………………………………………………………………………………………………
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
22. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat
: …………………………………………………………………………………………………………
b. No. Ijazah/STTB
: …………………………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………………………………
23. Pindah Sekolah
a. Dari Tingkat
: …………………………………………………………………………………………………………
b. Ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………………………………
c. Ke Tingkat
: …………………………………………………………………………………………………………
d. Tanggal
: …………………………………………………………………………………………………………
24. Keluar Sekolah
F.
a. Tanggal
: …………………………………………………………………………………………………………
b. Alasan
: …………………………………………………………………………………………………………
LAIN-LAIN
Catatan yang penting
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOMOR INDUK SISWA
No. Urut
: ………………… NOMOR KODE KECAMATAN : …………………
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : ………………… NOMOR KODE KAB / KODE : …………………
NOMOR KODE SEKOLAH
: ………………… NOMOR KODE PROPINSI
: …………………
A. KETERANGAN SISWA
1.
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
Nama Siswa
a. Lengkap
: …………………………………………………………………………………
b. Panggilan
: …………………………………………………………………………………
2.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3.
Kelahiran
a. Tanggal
: …………………………………………………………………………………
b. Tempat
: …………………………………………………………………………………
4.
Agama
: …………………………………………………………………………………
5.
Kewarganegaraan
: WNI / WNI Keturunan *)
6.
Jumlah Saudara
: …………………………………………………………………………………
7.
Bahasa Sehari-hari di Rumah
: …………………………………………………………………………………
8.
Golongan Darah
: …………………………………………………………………………………
9.
Tanggal diterima / Masuk
: …………………………………………………………………………………
10. Alamat dan Nomor Telepon
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………
11. Bertempat Tinggal Pada
: …………………………………………………………………………………
12. Jarak ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………
13. Penempatan pas photo 3x4 agar tidak bertumpuk pada satu sudut, diisi sesuai dengan nomor urut :
Nomor urut 1. pas photo ditempel pada kotak (1). Nomor 2 pada kotak nomor (2). Dan seterusnya
kembali seperti semula. Setiap siswa membubuhi tanda tangan dibawah pas photonya, stempel
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
sekolah, ketika masuk dan meninggalkan sekolah.
B.
KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID
14.` Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
15. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
16. Pekerjaan
a. Ayah
: …………………………………………………………………………………
b. Ibu
: …………………………………………………………………………………
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
17. Wali Murid
C.
a. Nama
: …………………………………………………………………………………
b. Hubungan Keluarga
: …………………………………………………………………………………
c. Pendidikan Tinggi
: …………………………………………………………………………………
d. Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………
PERKEMBANGAN MURID
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk Menjadi Murid Baru Tingkat I
1) Asal Murid
: …………………………………………………………………………………
2) Nama Taman Kanak-kanak
: …………………………………………………………………………………
3) Tanggal dan Nomor STTB
: …………………………………………………………………………………
b. Pindahan Dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal
: …………………………………………………………………………………
2) Dari Tingkat
: …………………………………………………………………………………
3) Diterima Tanggal
: …………………………………………………………………………………
12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
19. Prestasi Belajar (Halaman Berikut) (C2)
20. Keadaan Jasmani
a. Tahun
........................
........................
........................
........................
........................
........................
b. Berat Badan
…………… kg
……………
kg
…………… kg
…………… kg
…………… kg
…………… kg
c. Tinggi Badan
…………... cm
…………... cm
…………...
cm
…………... cm
…………... cm
…………... cm
d. Penyakit
........................
........................
........................
........................
........................
........................
e. Kelainan Jasmani
........................
........................
........................
........................
........................
........................
D. BEA SISWA
21. Jenis Bea Siswa
: …………………………………………………………………………………………………………
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
22. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat
: …………………………………………………………………………………………………………
b. No. Ijazah/STTB
: …………………………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………………………………
23. Pindah Sekolah
a. Dari Tingkat
: …………………………………………………………………………………………………………
b. Ke Sekolah
: …………………………………………………………………………………………………………
c. Ke Tingkat
: …………………………………………………………………………………………………………
d. Tanggal
: …………………………………………………………………………………………………………
24. Keluar Sekolah
F.
a. Tanggal
: …………………………………………………………………………………………………………
b. Alasan
: …………………………………………………………………………………………………………
LAIN-LAIN
Catatan yang penting
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….