SALINAN PERWAL NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG IZIN RS

SALINAN

NOMOR 1 0 , 2013

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 1 0 TAHUN 2013

TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN DAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C DAN RUMAH SAKIT KELAS D

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,

Menimbang : b a h wa d a la m r a n gk a m en in d a k la n ju t i d a n

m em b er ik a n p ed om a n t ek n is p ela k s a n a a n k et en t u a n Pa s a l 3 a ya t (5 ) Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or 1 4 7 / ME NKE S / PE R/ I/ 2 0 1 0 t en t a n g Per izin a n Ru m a h Sakit, p er lu m en et a p k a n Per a t u r a n Wa lik ot a t en t a n g Ta t a Ca r a Pem b er ia n Izin Men d ir ik a n d a n Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kelas D;

Mengingat : 1. Undang-Un d a n g Nom or 1 6 Ta h u n 1 9 5 0 t en t a n g

Pem b en t u k a n Da er a h -d a er a h Kot a Bes a r d a la m lin gk u n ga n Pr op in s i J a wa -Tim u r , J a wa -Tengah, Jawa-Ba r a t d a n Da er a h Is t im ewa Yogya k a r t a s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h d en ga n Un d a n g-Un d a n g Nom or 1 3 Ta h u n 1 9 5 4 (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 5 4 Nom or 4 0 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 551);

2. Undang-Un d a n g Nom or 2 9 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g Pr a k t ik Ked ok t er a n (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 1 6 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 4431);

3. Undang-Un d a n g Nom or 3 2 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 5 , Ta m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 5 9 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4844);

4. Undang-Un d a n g Nom or 2 5 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Pela ya n a n Pu b lik (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 1 2 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 5038);

5. Undang-Un d a n g Nom or 3 2 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Perlindungan d a n Pen gelola a n Lin gk u n ga n Hid u p (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 4 0 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Republik Indonesia Nomor 5039);

6. Undang-Un d a n g Nom or 3 6 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Kesehatan (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 4 4 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Un d a n g Nom or 4 4 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g

Ru m a h S a k it (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 5 3 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 5072);

8. Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 1 1 t en t a n g

Pem b en t u k a n Per a t u r a n Perundang-undangan

(Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 1 1 Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik Indonesia Nomor 5234);

9. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 3 2 Ta h u n 1 9 9 6 t en t a n g Ten a ga Kes eh a t a n (Lem b a r a n Nega r a

Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 9 6 Nom or 49,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 3637);

10. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 7 2 Ta h u n 1 9 9 8 t en t a n g Pen ga m a n S ed ia a n Fa r m a s i d a n Ala t Kes eh a t a n (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 998 Nomor 138, Ta m b a h a n Lem b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 3781);

11. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 7 9 Ta h u n 2 0 0 5 t en t a n g Ped om a n Pem b in a a n d a n Pen ga wa s a n Pen yelen gga r a a n Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n

Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 5 Nom or 1 6 5 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

Indonesia Nomor 4593);

12. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 3 8 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n a n t a r a Pem er in t a h , Pem er in t a h an Da er a h Pr ovin s i, dan Pemerintahan Da er a h Ka b u p a t en / Kot a (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 7 Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4737);

13. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 5 1 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Pek er ja a n Kefa r m a s ia n (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 2 4 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 5044);

14. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 2 7 Ta h u n 2012

tentang Ijin Lin gk u n ga n (Lem b a r a n Nega r a

Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2012 Nomor 48,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 5285);

15. Per a t u r a n Pr es id en Nom or 1 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g Pen ges a h a n , Pen gu n d a n ga n d a n Pen yeb a r lu a s a n Peraturan Perundang-undangan;

16. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

1 4 1 9 / ME NKE S / PE R/ 2 0 0 5 t en t a n g

17. Per a t u r a n Men t er i Nega r a Lin gk u n ga n Hid u p Nom or 1 1 Ta h u n 2 0 0 6 t en t a n g J en is Ren ca n a Us a h a d a n / a t a u Kegia t a n ya n g Wa jib Dilen gk a p i d en ga n An a lis is Men gen a i Da m p a k Lin gk u n ga n Hidup;

18. Pera t u r a n Men t er i Nega r a Lin gk u n ga n Hid u p Nomor 30 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Ta t a La k s a n a Per izin a n d a n Pen ga wa s a n Pen gelola a n Lim b a h Ba h a n Ber b a h a ya d a n Ber a cu n s er t a Pen ga wa s a n Pem u lih a n Ak ib a t Pen cem a r a n Lim b a h Ba h a n Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah;

19. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

147/MENKES/PER/I/2010 t en t a n g Per izin a n

Rumah Sakit;

20. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

3 4 0 / ME NKE S / PE R/ III/ 2 0 1 0 t en t a n g Kla s ifik a s i Rumah Sakit;

21. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

8 8 9 / ME NKE S / PE R/ V/ 2 0 1 1 t en t a n g Regis t r a s i, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

22. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

1 7 9 6 / ME NKE S / PE R/ VIII/ 2 0 1 1 t en t a n g Regis t r a s i Tenaga Kesehatan;

23. Per a t u r a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

2052/ ME NKE S / PE R/ X/ 2 0 1 1 t en t a n g Izin Pr a k t ik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

24. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 4 Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Ur u s a n Pem er in t a h a n ya n g

Men ja d i Kewen a n ga n Pem er in t a h a n Da er a h

(Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 1 S er i E , Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kota Malang Nomor 57);

25. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 1 0 t en t a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n

26. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 4 Ta h u n 2 0 1 1 tentang Ren ca n a Ta t a Ru a n g Wila ya h

Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 1 0 -2030 (Lem b a r a n Da er ah Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 1 1 Nomor 1 S er i E ,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nomor 4);

27. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 6 Ta h u n 2 0 1 2 t en t a n g Or ga n is a s i d a n Ta t a Ker ja

Din a s Da er a h (Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 1 2 Nom or 6 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Daerah Kota Malang Nomor 4);

28. Per a t u r a n Wa lik ot a Ma la n g Nom or 42 Ta h u n 2 0 1 2 t en t a n g Ur a ia n Tu ga s Pok ok , Fu n gs i d a n Ta t a Kerja Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA

PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN DAN IZIN

OPERAS IONAL RUMAH S AKIT KELAS C DAN

RUMAH SAKIT KELAS D.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.

3. Walikota adalah Walikota Malang.

4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kota Malang.

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Malang.

6. Kep a la Din a s Kesehatan a d a la h Kep a la Din a s Kes eh a t a n Kota

Malang.

8. Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n Din a s Kes eh a t a n ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n a d a la h Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Malang.

9. Seksi Registrasi dan Akreditasi Sarana dan Tenaga Kesehatan Bidang

Pela ya n a n Kes eh a t a n Din a s Kes eh a t a n ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Seksi Registrasi dan Akreditasi Sarana dan Tenaga Kesehatan a dalah Seksi Registrasi dan Akreditasi Sarana dan Tenaga Kesehatan Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Malang.

10.Ru m a h S a k it a d a la h in s t it u s i p ela ya n a n k es eh a t a n ya n g m en yelen gga r a k a n p ela ya n a n k es eh a t a n p er or a n ga n s eca r a p a r ip u r n a ya n g m en yed ia k a n p er a la t a n r a wa t in a p , r a wa t ja la n d a n gawat darurat.

11.Ru m a h S a k it Kela s C a d a la h r u m a h s a k it u m u m d a n /atau rumah s a k it k h u s u s yang b er d a s a r k a n fa s ilit a s d a n k em a m p u a n pelayanannya d ik la s ifik a s ik a n s eb a ga i Ru m a h S a k it Kela s C sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

12.Ru m a h S a k it Kela s D a d a la h r u m a h s a k it u m u m ya n g b er d a s a r k a n fa s ilit a s d a n k em a m p u a n p ela ya n a n n ya d ik la s ifik a s ik a n s eb a ga i Ru m a h S a k it Kela s D sebagaimana k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-undangan.

13.Ba d a n Hu k u m a d a la h s ek u m p u la n or a n g d a n / a t a u m od a l ya n g m er u p a k a n k es a t u a n b a ik ya n g m ela k u k a n u s a h a m a u p u n ya n g t id a k m ela k u k a n u s a h a ya n g m elip u t i Per s er oa n Ter b a t a s , Per s er oa n Kom a n d it er , Per s er oa n la in n ya , Ba d a n Us a h a Milik Nega r a a t a u Da er a h d en ga n n a m a d a n b en t u k a p a p u n , Fir m a , Kon gs i, Kop er a s i, Da n a Pen s iu n , Per s ek u t u a n , Per k u m p u la n , Ya ya s a n , Or ga n is a s i Ma s s a , Or ga n is a s i S os ia l Polit ik a t a u Or ga n is a s i ya n g s ejen is Lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk usaha lainnya.

14.Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it a d a la h izin ya n g d ib er ik a n u n t u k m en d ir ik a n r u m a h s a k it s et ela h m em en u h i p er s ya r a t a n u n t u k mendirikan.

15.Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it a d a la h izin ya n g d ib er ik a n u n t u k m en yelen gga r a k a n p ela ya n a n k es eh a t a n s et ela h m em en u h i persyaratan dan standar.

17.Izin Ga n ggu a n a d a la h p em b er ia n izin k ep a d a or a n g p r ib a d i a t a u b a d a n d i lok a s i t er t en t u ya n g d a p a t m en im b u lk a n b a h a ya , k er u gia n dan gangguan.

18.Izin Pen ggu n a a n Per a la t a n Ker ja Ber k u a lit a s d en ga n Kes ela m a t a n d a n Kes eh a t a n Ker ja a d a la h p en ges a h a n ya n g d it er b it k a n u n t u k p en ggu n a a n Ala t Kes ela m a t a n d a n Kes eh a t a n Ker ja (K3 ) d i perusahaan.

19.Izin Pem a k a ia n Ala t Pem a d a m Keb a k a r a n a d a la h p en ges a h a n ya n g d it er b it k a n u n t u k p en ggu n a a n Ala t Pem a d a m Keb a k a r a n d i perusahaan.

20.Upaya pengelolaan lingkungan hidup d a n u p a ya pemantauan

lingkungan hidup ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t UKL-UPL adalah pengelolaan dan p em a n t a u a n t er h a d a p usaha d a n / a t a u k egia t a n ya n g t id a k b er d a m p a k p en t in g t er h a d a p lin gk u n ga n hidup yang

diperlukan b a gi p r os es pengambilan keputusan tentang

penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.

21.An a lis is Men gen a i Da m p a k Lin gk u n ga n Hid u p ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Amdal adalah k a jia n m en gen a i d a m p a k p en t in g s u a t u u s a h a dan/a t a u k egia t a n ya n g d ir en ca n a k a n pada lin gk u n ga n h id u p ya n g d ip er lu k a n b a gi p r os es p en ga m b ila n k ep u t u s a n tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.

BAB II

PERIZINAN RUMAH SAKIT

Bagian Kesatu Umum Pasal 2

(1) S et ia p Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D wajib mendapatkan izin dari Walikota.

(2) Izin s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), t er d ir i a t a s Izin Mendirikan Rumah Sakit dan Izin Operasional Rumah Sakit.

(3) Izin Operasional Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada a yat (2),

Bagian Kedua

Izin Mendirikan Rumah Sakit Pasal 3

(1) Untuk mendapatkan Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it , Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D h a r u s m em en u h i p er s ya r a t a n , sebagai berikut :

a. studi kelayakan (fe a s ib ility s tu d y);

b. rencana utama (master plan);

c. status kepemilikan;

d. rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan;

e. luas tanah dan bukti kepemilikannya (sertifikat);

f. penamaan;

g. s tudi lingkungan.

(2) Ketentuan teknis lebih lanjut mengenai persyaratan izin mendirikan

s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), s eb a ga im a n a t er ca n t u m dalam lampiran I Peraturan Walikota ini.

Pasal 4

(1) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it h a r u s m en ga ju k a n p er m oh on a n p en er b it a n IMB d a n Ijin Ga n ggu a n s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang undangan.

(2) Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), menjadi pertimbangan dalam penerbitan IMB dan Ijin Gangguan. (3) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D h a r u s m u la i

dibangun setelah mendapatkan IMB.

(4) Izin Mendirikan Rumah Sakit diberikan untuk jangka waktu 2 (dua)

t a h u n d a n d a p a t d ip er p a n ja n g 1 (s a t u ) k a li u n t u k ja n gk a wa k t u 1 (satu) tahun.

(5) Pem oh on ya n g t ela h m en d a p a t k a n Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it , a p a b ila d a la m ja n gk a wa k t u s eb a ga im a n a d im a k s u d p ada a ya t (4 ), b elu m a t a u t id a k m ela k u k a n p em b a n gu n a n r u m a h s a k it , m a k a Pem oh on h a r u s m en ga ju k a n izin b a r u s es u a i k et en t u a n izin mendirikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

Bagian Kedua

Izin Operasional Rumah Sakit Pasal 5

(1) Untuk mendapatkan Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it , Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D h a r u s m em en u h i p er s ya r a t a n , sebagai berikut :

a. sarana dan prasarana;

b. peralatan;

c. sum berdaya manusia;

d. administrasi dan manajemen;

e. IMB;

f. izin gangguan;

g. p ersyaratan p engolahan limbah s eb a ga im a n a k et en t u an

peraturan perundang-undangan;

h. izin p enggunaan p eralatan k erja b er k u a lit a s d en ga n

k eselamatan dan k esehatan k erja;

i. izin p emakaian a lat p emadam k ebakaran.

(2) Ketentuan teknis lebih lanjut mengenai persyaratan izin operasional

s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), s eb a ga im a n a t er ca n t u m dalam lampiran I Peraturan Walikota ini.

Pasal 6

(1) Bagi Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t id a k b is a m em en u h i k et en t u a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 a ya t (1 ) h u r u f e, h u r u f f, h u r u f g, h u r u f h d a n h u r u f I, t id a k b is a diberikan Izin Operasional Rumah Sakit.

(2) Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d ib er ik a n k ep a d a Ru m a h S a k it Kela s C dan Rumah Sakit Kelas D yang belum dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d.

(3) Izin Op er a s ion a l S em en t a r a s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ), diberikan untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.

(4) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), a p a b ila d a la m ja n gk a wa k t u s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (3 ), b elu m a t a u t id a k d a p a t m em en u h i s elu r u h p er s ya r a t a n

s eb a ga im a n a d im a k s u d dalam Pa s a l 5 , m a k a h a r u s m en ga ju k a n izin baru.

Pasal 7

(1) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a h a r u s m en ga ju k a n s u r a t p er m ohonan

penetapan Kela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n

sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Permohonan penetapan Kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

diajukan dengan melampirkan :

a. Rek om en d a s i d a r i Din a s Kes eh a t a n d a n Din a s Kes eh a t a n Provinsi Jawa Timur;

b. Profil dan data Rumah Sakit; dan

c. Isian Instrumen Self Assessment penetapan kelas.

(3) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n s u d a h m em en u h i s elu r u h p er s ya r a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d Pa s a l 5 , a p a b ila d a la m ja n gk a wa k t u s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 6 a ya t (3 ), b elu m a t a u t id a k m en ga ju k a n s u r a t p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), m a k a h a r u s m en ga ju k a n izin b a r u s es u a i k et en t u a n izin operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.

(4) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n s u d a h m em en u h i s elu r u h p er s ya r a t a n s eb a ga im a n a d im a k sud dalam Pa s a l 5 , a p a b ila d a la m ja n gk a wa k t u s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 6 a ya t (3 ), telah m en ga ju k a n s u r a t p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), n a m u n b elu m m en d a p a t k a n p en et a p a n Kela s Ru m a h S a k it d a r i Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga i Ru m a h S a k it Kela s C d a n a t a u Ru m a h S a k it Kela s D, m a k a izin d a p a t d ip er p a n ja n g 2 (d u a ) k a li u n t u k jangka waktu masing-masing 1 (satu) tahun.

(5) Pen ga ju a n s u r a t p er m oh on a n p en et a p a n k ela s s eb a ga im a n a dimaksud pada a yat (4 ), dibuktikan dengan tanda terima dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

Pasal 8

(1) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h mendapatkan Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n m en d a p a t k a n penetapan Kela s Ru m a h S a k it d a r i Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga i Ru m a h S a k it Kela s C d a n / a t a u Ru m a h S a k it Kela s D, d ib er ik a n Izin Operasional Tetap.

(2) Izin Op er a s ion a l Tet a p s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), b er la k u u n t u k ja n gk a wa k t u 5 (lim a ) t a h u n d a n d a p a t d ip er p a n ja n g k em b a li s ep a n ja n g m em en u h i p er s ya r a t a n s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

Pasal 9

(1) Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h mendapatkan Izin Op er a s ion a l Tetap h a r u s d ir egis t r a s i d a n diakreditasi.

(2) Ket en t u a n m en gen a i p ela k s a n a a n r egis t r a s i d a n a k r ed it a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

BAB III

KETENTUAN PERIZINAN

Pasal 10

(1) Pen ga ju a n p er m oh on a n Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d a n Izin

Operasional Ru m a h S a k it b er ik u t p en yer a h a n b er k a s

kelengkapannya, d a n p en ga m b ila n Kep u t u s a n Izin ya n g t ela h diterbitkan d ila k u k a n m ela lu i Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n Dinas Kesehatan.

(2) Mek a n is m e p en er b it a n Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d a n Izin

Op er a s ion a l Ru m a h S a k it sebagaimana tercantum dalam

lampiran II Peraturan Walikota ini.

Pasal 11

Ter h a d a p p en gu r u s a n d a n p en er b it a n Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d a n Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it t id a k d ik en a k a n b ia ya a p a p u n k ep a d a Pemohon.

BAB IV

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 12

(1) S a n k s i a d m in is t r a s i d a p a t d ik en a k a n t er h a d a p p en yelen gga r a Rumah Sakit yang :

a. t id a k m em en u h i s t a n d a r d a n k et en t u a n ya n g d it et a p k a n sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. t er b u k t i m ela k u k a n p ela n gga r a n t er h a d a p k et en t u a n p er a t u r a n perundang-undangan di bidang penyelenggaraan rumah sakit; c. d ik a r en a k a n s eb a b -s eb a b la in s eb a ga im a n a k et en t u an

peraturan perundang-undangan.

(2) S a n k s i a d m in is t r a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), berupa

pencabutan Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d a n / a t a u Izin

Operasional Rumah Sakit.

Pasal 13

Pen ca b u t a n Izin s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 1 2 a ya t (2 ), d ila k u k a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-undangan dan d id a h u lu i d en ga n p em b er ia n s u r a t p er in ga t a n k ep a d a p em ilik izin s eb a n ya k 3 (t iga ) k a li b er t u r u t -t u r u t ya n g m a s in g-m a s in g s u r a t peringatan berjangka waktu 7 (tujuh) hari kerja.

BAB V

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 1 4

Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d a n / a t a u Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it yang telah d it er b it k a n s eb elu m b er la k u n ya Per a t u r a n Wa lik ot a in i d in ya t a k a n t et a p b er la k u , d en ga n k et en t u a n s et ela h m a s a b er la k u izin tersebut berakhir permohonan perpanjangan izin diproses sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini.

BAB V

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 1 5

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h Kota Malang.

Ditetapkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 2013 WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP Diundangkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 2013 SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

ttd.

Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si Pembina Utama Madya

NIP. 19580415 198403 1 012

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 2013 NOMOR 10

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR : 1 0 TAHUN 2013

TANGGAL : 17 Januari 2013

KETENTUAN TEKNIS PERSYARATAN IZIN

A. Izin Mendirikan Rumah Sakit

1. Studi Kelayakan (Fe a s ib ility S tu d y) Rumah Sakit

Pa d a d a s a r n ya a d a la h s u a t u a wa l k egia t a n p er en ca n a a n r u m a h sakit secara fisik dan non fisik yang berisi tentang :

a. Kajian kebutuhan pelayanan rumah sakit, meliputi :

1) Dem ogr a fi, ya n g m em p er t im b a n gk a n lu a s wila ya h d a n k ep a d a t a n p en d u d u k Daerah, s er t a k a r a k t er is t ik p en d u d u k yang meliputi umur, jenis kelamin dan status perkawinan;

2) Sosio-ek on om i, ya n g m em p er t im b a n gk a n kultur/

k eb u d a ya a n , t in gk a t p en d id ik a n , a n gk a t a n k er ja , la p a n ga n pekerjaan, pendapatan domestik rata-rata bruto;

3) Mor b id it a s d a n m or t a lit a s , ya n g m em p er t im b a n gk a n 1 0 (sepuluh) p en ya k it u t a m a (Ru m a h S a k it , Pu s k es m a s : Rawat J a la n , Ra wa t In a p ), a n gk a k em a t ia n (GDR, NDR), angka persalinan dan seterusnya;

4) S a r a n a d a n p r a s a r a n a k es eh a t a n ya n g m em p er t im b a n gk a n ju m la h , jen is d a n k in er ja la ya n a n k es eh a t a n , ju m la h s p es ia lis a s i d a n k u a lifik a s i t en a ga k es eh a t a n , ju m la h d a n jen is la ya n a n p en u n ja n g (ca n ggih , s ed er h a n a d a n seterusnya);

5) Per a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n ya n g m em p er t im b a n gk a n k eb ija k a n p en gem b a n ga n wila ya h p em b a n gu n a n s ek t or n on

k es eh a t a n , k eb ija k a n s ek t or k es eh a t a n d a n

perumahsakitan.

b. Ka jia n k eb u t u h a n s a r a n a / fa s ilit a s d a n p er a la t a n m ed ik / n on medik, d a n a d a n t en a ga ya n g d ib u t u h k a n u n t u k la ya n a n ya n g akan diberikan, meliputi :

1) S a r a n a d a n fa s ilit a s fis ik ya n g m em p er t im b a n gk a n r en ca n a ca k u p a n , jen is la ya n a n d a n fa s ilit a s la in d en ga n m en ga cu d a r i k a jia n k eb u t u h a n d a n p er m in t a a n (p r ogr a m fu n gs i d a n

2) Per a la t a n m ed ik d a n n on m ed ik ya n g m em p er t im b a n gk a n p er k ir a a n p er a la t a n ya n g a k a n d igu n a k a n d a la m k egia t a n layanan;

3) Ten a ga / s u m b er d a ya m a n u s ia ya n g m em p er t im b a n gk a n perkiraan kebutuhan tenaga dan kualifikasi;

4) Pen d a n a a n ya n g m em p er t im b a n gk a n p er k ir a a n k eb u t u h a n dana investasi.

c. Kajian kemampuan pembiayaan yang meliputi :

1) Pr a k ir a a n p en d a p a t a n ya n g m em p er t im b a n gk a n p r oyek s i pendapatan yang mengacu dari perkiraan jumlah kunjungan dan pengisian tempat tidur;

2) Pr a k ir a a n b ia ya ya n g m em p er t im b a n gk a n p r oyek s i b ia ya t et a p d a n b ia ya t id a k t et a p d en ga n m en ga cu p a d a p er k iraan sumber daya manusia;

3) Proyeksi Arus Kas (5-10 tahun);

4) Proyeksi Laba/Rugi (5-10 tahun).

2. Rencana Utama (Master Plan)

a d a la h s t r a t egi p en gem b a n ga n a s et u n t u k s ek u r a n g-kurangnya s ep u lu h t a h u n k e d ep a n d a la m p em b er ia n p ela ya n a n k es eh a t a n s eca r a op t im a l ya n g m elip u t i id en t ifik a s i p r oyek p er en ca n a a n , d em ogr a fis , t r en m a s a d ep a n , fa s ilit a s ya n g a d a , m od a l, dan pembiayaan.

3. Status Kepemilikan

a. Pem er in t a h , h a r u s b er b en t u k Un it Pela k s a n a Tek n is d a r i In s t a n s i ya n g b er t u ga s d i b id a n g k es eh a t a n d a n in s t a n s i tertentu dengan pengelolaan Badan Layanan Umum;

b. Pem er in t a h Da er a h , h a r u s b er b en t u k Lem b a ga Tek n is Da er a h dengan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah;

c. S wa s t a , h a r u s b er b en t u k b a d a n h u k u m ya k n i d a p a t b er b en t u k Ya ya s a n , Per s er oa n , Per s er oa n Ter b a t a s , Per k u m p u la n d a n Per u s a h a a n Um u m , ya n g k egia t a n u s a h a n ya h a n ya b er ger a k d i bidang perumahsakitan.

4. Men d a p a t k a n Rek om en d a s i Kep a la Din a s Kes eh a t a n ya n g menyatakan izin mendirikan layak untuk diterbitkan;

5. Lu a s t a n a h u n t u k Ru m a h S a k it d en ga n b a n gu n a n t id a k b er t in gk a t , m in im a l 1 ½ (s a t u s et en ga h ) k a li lu a s b a n gu n a n la n t a i d a s a r . Lu a s t a n a h d ib u k t ik a n d engan bukti k ep em ilik a n t a n a h yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

6. Penamaan Rumah Sakit :

a. harus menggunakan bahasa Indonesia;

b. t id a k b oleh m en a m b a h k a n k a t a in t er n a s ion a l , k ela s d u n ia ,

w orld cla s s , glob a l d a n / a t a u k a t a la in ya n g d a p a t

menimbulkan penafsiran yang menyesatkan bagi masyarakat.

7. Studi Lingkungan

Kegia t a n p en gk a jia n k on d is i lin gk u n ga n oleh p em r a k a r s a , t er m a s u k d ia n t a r a n ya m elip u t i s os ia lis a s i r en ca n a p em b a n gu n a n Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D d a la m r a n gk a mendapatkan persetujuan dari warga sekitar lokasi Rumah Sakit.

B. Izin Operasional Rumah Sakit

Un t u k m en d a p a t k a n izin op er a s ion a l, Ru m a h S a k it Kela s C d a n / a t a u Rumah Sakit Kelas D harus memiliki persyaratan :

1. Sarana Prasarana

Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasarana pada rawat jalan, r a wa t in a p , ga wa t d a r u r a t , op er a s i/ b ed a h , t en a ga k es eh a t a n , radiologi, r u a n g la b or a t or iu m , r u a n g s t er ilis a s i, r u a n g fa r m a s i, r u a n g p en d id ik a n d a n la t ih a n , r u a n g k a n t or d a n a d m in is t r a s i, ruang ib a d a h , r u a n g t u n ggu , r u a n g p en yu lu h a n k es eh a t a n m a s ya r a k a t r u m a h s a k it , r u a n g m en yu s u i, r u a n g m ek a n ik , r u a n g dapur, laundry, k a m a r jen a za h , t a m a n , p en gola h a n s a m p a h , d a n p ela t a r a n p a r k ir ya n g m en cu k u p i s es u a i d en ga n jen is d a n klasifikasinya.

2. Peralatan

a. Ter s ed ia d a n b er fu n gs in ya p er a la t a n / p er len gk a p a n m ed ik d a n n on m ed ik u n t u k p en yelen gga r a a n p ela ya n a n ya n g m em en u h i s t a n d a r p ela ya n a n , p er s ya r a t a n m u t u , k ea m a n a n , k es ela m a t a n dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya;

b. Mem ilik i izin p em a n fa a t a n d a r i in s t a n s i b er wen a n g s es u a i k et en t u a n ya n g b er la k u u n t u k p er a la t a n t er t en t u , m is a ln ya : p en ggu n a a n p er a la t a n r a d iologi h a r u s m en d a p a t k a n izin d a r i Badan Pengawas Tenaga Nuklir (Bapeten).

3. Sumber Daya Manusia

Ter s ed ia n ya t en a ga m ed is , d a n k ep er a wa t a n ya n g p u r n a wa k t u , t en a ga k es eh a t a n la in d a n t en a ga n on k es eh a t a n t ela h terpenuhinya sesuai dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya.

4. Administrasi Manajemen

a. Mem ilik i or ga n is a s i p a lin g s ed ik it t er d ir i a t a s Kep a la Ru m a h S a k it a t a u Dir ek t u r Ru m a h S a k it , u n s u r p ela ya n a n m ed is , u n s u r k ep er a wa t a n , u n s u r p en u n ja n g m ed is , k om it e m ed is , s a t u a n p em er ik s a a n in t er n a l, s er t a a d m in is t r a s i u m u m d a n keuangan;

b. Mem b u a t d a ft a r t en a ga m ed is ya n g m ela k u k a n p r a k t ik kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya; c. Mem ilik i d a n m en yu s u n d a n m ela k s a n a k a n p er a t u r a n in t er n a l

Rumah Sakit (h os p ita l b y la w s d a n m e d ica l s taf b y la w s );

d. Memiliki standar prosedur operasional pelayanan Rumah Sakit.

6. Mem ilik i IMB s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan

perundang-undangan.

7. Mem ilik i Izin Ga n ggu a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er u n d a n g-undangan.

8. Per s ya r a t a n p en gola h a n lim b a h m elip u t i UKL-UPL dan/atau Amdal yang dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

9. Mem ilik i Izin Pen ggu n a a n Per a la t a n Ker ja Ber k u a lit a s d en ga n Kes ela m a t a n d a n Kes eh a t a n Ker ja s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

10.Mem ilik i Izin Pem a k a ia n Ala t Pem a d a m Keb a k a r a n s eb a ga im a na ketentuan peraturan perundang-undangan.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP Salinan sesuai aslinya

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR : 1 0 TAHUN 2013 TANGGAL : 17 Januari 2013

MEKANISME PENERBITAN IZIN

A. Izin Mendirikan Rumah Sakit

1. Persyaratan

a. Izin Baru

1) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

2) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

3) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Ba d a n Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

4) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

5) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g t ela h d ilega lis ir pejabat berwenang;

6) Dokumen hasil studi kelayakan (feasibility study);

7) Dokumen rencana utama (master plan);

8) Hasil kajian lingkungan;

9) Fot ok op i b u k t i k ep em ilik a n h a k a t a s t a n a h ya n g t ela h d ilega lis ir oleh p eja b a t ya n g b er wen a n g, d a n a p a b ila b u k a n milik sendiri harus dilengkapi dengan asli surat pernyataan t id a k k eb er a t a n d a r i p em ilik t a n a h / b a n gu n a n b er m a t er ei cukup atau bukti/surat perjanjian sewa;

10) Melen gk a p i for m u lir in s t r u m en p er izin a n u n t u k Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan Rumah Sakit Kelas D yang disediakan oleh Dinas Kesehatan.

11) Men yer a h k a n d a t a -d a t a b a n gu n a n r u m a h s a k it , m elip uti bangunan umum dan bangunan khusus;

12) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa s a n ggu p d a n a k a n m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is b a n gu n a n r u m a h s a k it b a gi Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it

b. Izin Perpanjangan

1) Pen ga ju a n p er m oh on a n p er p a n ja n ga n Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it d ila k u k a n p a lin g la m b a t 6 (en a m ) b u la n s eb elu m b er a k h ir n ya m a s a b er la k u Izin Men d ir ik a n Ru m a h Sakit;

2) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

3) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

4) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Ba d a n Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

5) Fot ok op i Izin Men d ir ik a n Ru m a h Sakit ya n g m a s ih b er la k u ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

6) S u r a t Ket er a n ga n bermaterei cu k u p ya n g d it a n d a t a n ga n i Pem ilik / Pim p in a n Ba d a n Hu k u m ya n g m en er a n gk a n penyebab b elu m a t a u t id a k d ila k u k a n n ya p em b a n gu n a n rumah sakit s ela m a k u r u n wa k t u m a s a b er la k u Izin Mendirikan Rumah Sakit;

7) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa s a n ggu p d a n a k a n m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is b a n gu n a n r u m a h s a k it b a gi Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D, m elip u t i b a n gu n a n u m u m d a n b a n gu n a n k h u s u s , sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Mekanisme Pelayanan

a. Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s

k elen gk a p a n n ya m ela lu i S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a dan Tenaga Kesehatan;

b. Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en er im a d a n m en elit i k elen gk a p a n b er k a s kelengkapan permohonan;

c. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n memberikan tanda terima permohonan izin kepada Pemohon; d. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r

p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en gem b a lik a n p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pem oh on , d en ga n

d is er t a i a la s a n a t a u k et er a n ga n t er t u lis p er ih a l p en gem b a lia n t er s eb u t ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Akreditasi Sarana dan Tenaga Kesehatan;

e. Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en ya m p a ik a n b er k a s p er m oh on a n ya n g t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it elit i k em b a li d a n diteruskan kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

f. Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m ela k u k a n p em er ik s a a n la p a n ga n d a n m ela p or k a n h a s iln ya k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it er u s k a n kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

g. Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er im a d a n m en elit i hasil pemeriksaan lapangan;

h. Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n

p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kesehatan melalui

S ek r et a r is Din a s Kesehatan d en ga n d is er t a i p en yer a h a n d r a f r ek om en d a s i izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la Seksi Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n dan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

i. Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kesehatan m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kesehatan d en ga n d is er t a i p en yer a h a n d r a f r ek om en d a s i p en ola k a n izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

j. Kep a la Din a s Kesehatan menandatangani rekomendasi izin

atau rekomendasi penolakan izin;

k. Kep a la Din a s Kesehatan m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kesehatan m en gir im k a n h a s il r ek om en d a s i b es er t a draf keputusan Izin Pen d ir ia n Ru m a h S a k it a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin k ep a d a Wa lik ot a m ela lu i Ba gia n Hu k u m

l. Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h menyerahkan keputusan Izin Mendirikan Ru m a h S a k it a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a kepada Kepala Dinas Kesehatan;

m.Kep a la Din a s Kesehatan menyerahkan keputusan Izin

Mendirikan Ru m a h S a k it a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin t er s eb u t k ep a d a Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan untuk diserahkan kepada Pemohon;

n. Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n menyerahkan keputusan Izin Mendirikan Ru m a h S a k it a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin kepada Pem oh on s et ela h Pem oh on m en yer a h k a n t a n d a terima permohonan izin.

3. Masa Berlaku

a. Ma s a b er la k u izin baru a d a la h 2 (d u a ) t a h u n d a n d a p a t diperpanjang 1 (satu) kali;

b. Ma s a b er la k u izin p er p a n ja n ga n a d a la h 1 (s a t u ) t a h u n dan tidak dapat dilakukan perpanjangan kembali.

4. Waktu Penyelesaian

Wa k t u p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Mendirikan Ru m a h S a k it a d a la h s ela m b a t -lambatnya 1 5 (lim a b ela s ) h a r i k er ja , t er h it u n g s eja k p er m oh on a n ya n g d it er im a d in ya t a k a n len gk a p d a n b en a r , dengan rincian sebagai berikut :

a. Pem r os es a n p a d a Din a s Kes eh a t a n a d a la h s ela m b a t -lambatnya 5 (lima) hari kerja;

b. Pem r os es a n p en ges a h a n izin oleh Wa lik ot a a d a la h s ela m b a t -lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja.

5. Biaya

Ter h a d a p p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Men d ir ik a n Ru m a h Sakit, b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n , t id a k d ik en a k a n biaya apapun kepada Pemohon.

B. Izin Operasional Rumah Sakit

1. Izin Operasional Sementara

a. Persyaratan

1) Izin Baru

a) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

b) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

c) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

d) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g telah dilegalisir pejabat berwenang;

f) Fot ok op i Izin Men d ir ik a n Ru m a h S a k it ya n g m a s ih b er la k u ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, dengan menunjukkan aslinya;

g) Fot ok op i IMB ya n g m a s ih b er la k u d a n t ela h d ilega lis ir pejabat berwenang;

h) Fot ok op i Izin Ga n ggu a n ya n g m a s ih b er la k u d a n t ela h dilegalisir pejabat berwenang;

i) Kelen gk a p a n d ok u m en s t u d i lin gk u n ga n s eb a ga im a n a d ip er s ya r a t k a n d a la m k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n , ya n g t ela h d is et g-u jg-u i d a n d is a h k a n oleh pejabat yang berwenang;

j) Fot ok op i Izin Pen ggu n a a n Per a la t a n Ker ja Ber k u a lit a s d en ga n Kes ela m a t a n d a n Kes eh a t a n Ker ja ya n g m a s ih berlaku dan telah dilegalisir pejabat berwenang;

k) Fotokopi Izin Pemakaian Alat Pemadam Kebakaran yang

masih berlaku dan telah dilegalisir pejabat berwenang; l) Melen gk a p i for m u lir in s t r u m en p er izin a n u n t u k Izin

Op er a s ion a l Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kelas D yang disediakan oleh Dinas Kesehatan;

m) Men yer a h k a n d a t a -d a t a t er k a it s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i dan manajemen rumah sakit;

p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i d a n m a n a jem en r u m a h s a k it b a gi Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D, s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

2) Izin Perpanjangan

a) Pengajuan p er m oh on a n p er p a n ja n ga n Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d ila k u k a n p a lin g la m b a t 3 (t iga ) b u la n s eb elu m b er a k h ir n ya m a s a b er la k u Izin Op er a s ion a l Sementara;

b) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

c) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

d) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a ya n g m a s ih b er la k u ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, dengan menunjukkan aslinya;

f) Fot ok op i t a n d a t er im a p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n ya n g dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, dengan menunjukkan aslinya;

g) Tela h m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i d a n m a n a jem en r u m a h s a k it b a gi Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D, s eb a ga im a n a ketentuan peraturan perundang-undangan.

b. Mekanisme Pelayanan

1) Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s k elen gk a p a n n ya m ela lu i S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i Sarana dan Tenaga Kesehatan;

2) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en er im a d a n m en elit i k elen gk a p a n berkas kelengkapan permohonan;

3) Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n m em b er ik a n t a n d a t er im a p er m oh on a n izin

4) Terhadap p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n mengembalikan p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pem oh on , d en ga n d is er t a i a la s a n a t a u k et er a n ga n t er t u lis p er ih a l p en gem b a lia n t er s eb u t ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kepala S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kesehatan;

5) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Tenaga Kesehatan menyampaikan berkas permohonan yang t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it elit i k em b a li d a n d it er u s k a n k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

6) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m ela k u k a n p em er ik s a a n la p a n ga n d a n m ela p or k a n h a s iln ya k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it er u s k a n kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

7) Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan menerima dan meneliti

hasil pemeriksaan lapangan;

8) Apabila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

9) Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i p en ola k a n izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g

11) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kesehatan m en gir im k a n h a s il r ek om en d a s i b es er t a draf keputusan Izin Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin k ep a d a Wa lik ot a m ela lu i Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h sebagai p er t im b a n ga n p en er b it a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l Sementara;

12) Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h menyerahkan

keputusan Izin Op er a s ion a l S em en t a ra a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a k ep a d a Kep a la Din a s Kesehatan;

13) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en yer a h k a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin t er s eb u t k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan untuk diserahkan kepada Pemohon;

14) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n

Ten a ga Kes eh a t a n menyerahkan keputusan Izin

Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n

p er m oh on a n izin kepada Pem oh on s et ela h Pemohon

menyerahkan tanda terima permohonan izin.

c. Masa Berlaku

1) Ma s a b er la k u izin b a r u a d a la h 1 (s a t u ) t a h u n d a n t id a k d a p a t d ip er p a n ja n g, k ecu a li k h u s u s u n t u k Rumah S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n t ela h m en ga ju k a n s u r a t p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n n a m g-u n b elg-u m m en d a p a t k a n p en et a p a n s eb a ga i Rumah Sakit Kelas C dan/ atau Rumah Sakit Kelas D dapat diperpanjang 2 (dua) kali;

2) Ma s a b er la k u izin p er p a n ja n ga n k h u s u s untuk Rumah Sakit Kelas C dan Rumah Sakit Kelas D yang telah memiliki Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n t ela h m en ga ju k a n surat p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n n a m g-u n b elg-u m m en d a p a t k a n p en et a p a n s eb a ga i

Ru m a h S a k it Kela s C d a n / a t a u Ru m a h S a k it Kela s D adalah selama 1 (satu) tahun.

d. Waktu Penyelesaian

Wa k t u p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l S em en t a r a adalah selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja, terhitung s eja k p er m oh on a n ya n g d it er im a d in ya t a k a n len gk a p d a n benar, dengan rincian sebagai berikut :

1) Pem r os es a n p a d a Din a s Kes eh a t a n a d a la h s ela m b a t -lambatnya 5 (lima) hari kerja kerja;

2) Pem r os es a n p en ges a h a n izin oleh Wa lik ot a a d a la h selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja.

e. Biaya

Ter h a d a p p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Sementara, b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n , tidak dikenakan biaya apapun kepada Pemohon.

2. Izin Operasional Tetap

a. Persyaratan

1) Izin Baru

a) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

b) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

c) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

d) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g telah dilegalisir pejabat berwenang;

f) Fot ok op i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a ya n g m a s ih b er la k u ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, dengan menunjukkan aslinya;

g) Fot ok op i S u r a t Pen et a p a n Kela s Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D d a r i Men t er i Kes eh a t a n ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

i) Men yer a h k a n d a t a -d a t a t er k a it s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i dan manajemen rumah sakit;

j) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa t ela h m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i d a n m a n a jem en r u m a h s a k it , s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

2) Izin Perpanjangan

a) Pen ga ju a n p er m oh on a n p er p a n ja n ga n Izin Op er a s ion a l Tet a p d ila k u k a n p a lin g la m b a t 6 (en a m ) b u la n s eb elu m berakhirnya masa berlaku Izin Operasional Tetap;

b) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

c) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

d) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

f) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g telah dilegalisir pejabat berwenang;

g) Fot ok op i Izin Op er a s ion a l Tet a p ya n g m a s ih berlaku ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

h) Fot ok op i S u r a t Pen et a p a n Kela s Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D d a r i Men t er i Kes eh a t a n ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

i) Melen gk a p i for m u lir in s t r u m en p er izin a n u n t u k Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kelas D yang disediakan oleh Dinas Kesehatan;

j) Men yer a h k a n d a t a -d a t a t er k a it s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i dan manajemen rumah sakit;

k) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa t ela h m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i

d a n m a n a jem en r u m a h s a k it , s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

b. Mekanisme Pelayanan

1) Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s k elen gk a p a n n ya m ela lu i S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i Sarana dan Tenaga Kesehatan;

2) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en er im a d a n m en elit i k elen gk a p a n berkas kelengkapan permohonan;

3) Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n m em b er ik a n t a n d a t er im a p er m oh on a n izin kepada Pemohon;

4) Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n mengembalikan p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pem oh on , d en ga n d is er t a i a la s a n a t a u k et er a n ga n t er t u lis p er ih a l p en gem b a lia n t er s eb u t ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kepala S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kesehatan;

5) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en ya m p a ik a n b er k a s p er m oh on a n ya n g t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it elit i k em b a li d a n d it er u s k a n k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

6) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m ela k u k a n p em er ik s a a n la p a n ga n d a n m ela p or k a n h a s iln ya k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it er u s k a n kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

7) Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er im a d a n meneliti hasil pemeriksaan lapangan;

m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

9) Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i p en ola k a n izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pelayanan Kesehatan;

10) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en a n d a t a n ga n i r ek om en d a s i izin atau rekomendasi penolakan izin;

11) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Dinas Kesehatan m en gir im k a n h a s il r ek om en d a s i b es er t a draf keputusan Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin k ep a d a Wa lik ot a m ela lu i Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h s eb a ga i p er t im b a n ga n penerbitan keputusan Izin Operasional Tetap;

12) Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h menyerahkan

keputusan Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Walikota kepada Kepala Dinas Kesehatan;

13) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en yer a h k a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin t er s eb u t k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan untuk diserahkan kepada Pemohon;

14) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n

Ten a ga Kes eh a t a n menyerahkan keputusan Izin

Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n

p er m oh on a n izin kepada Pem oh on s et ela h Pemohon

c. Masa Berlaku

Ma s a b er la k u Izin Op er a s ion a l Tet a p b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n a d a la h 5 (lim a ) t a h u n , d a n d a p a t d ip er p a n ja n g k em b a li s ep a n ja n g m em en u h i p er s ya r a t a n sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. Waktu Penyelesaian

Wa k t u p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Tet a p a d a la h s ela m b a t -la m b a t n ya 1 5 (lim a b ela s ) h a r i k er ja , t er h it u n g s eja k p er m oh on a n ya n g d it er im a d in ya t a k a n len gk a p d a n benar, dengan rincian sebagai berikut :

1) Pem r os es a n p a d a Din a s Kes eh a t a n a d a la h s ela m b a t -lambatnya 5 (lima) hari kerja;

2) Pem r os es a n p en ges a h a n ijin oleh Wa lik ot a a d a la h

selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja.

e. Biaya

Ter h a d a p p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Tet a p , b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n , t id a k d ik en a k a n biaya apapun kepada Pemohon.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

11) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kesehatan m en gir im k a n h a s il r ek om en d a s i b es er t a draf keputusan Izin Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin k ep a d a Wa lik ot a m ela lu i Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h sebagai p er t im b a n ga n p en er b it a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l Sementara;

12) Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h menyerahkan keputusan Izin Op er a s ion a l S em en t a ra a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a k ep a d a Kep a la Din a s Kesehatan;

13) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en yer a h k a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin t er s eb u t k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan untuk diserahkan kepada Pemohon;

14) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n menyerahkan keputusan Izin Op er a s ion a l S em en t a r a a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin kepada Pem oh on s et ela h Pemohon menyerahkan tanda terima permohonan izin.

c. Masa Berlaku

1) Ma s a b er la k u izin b a r u a d a la h 1 (s a t u ) t a h u n d a n t id a k d a p a t d ip er p a n ja n g, k ecu a li k h u s u s u n t u k Rumah S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kela s D ya n g t ela h m em ilik i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n t ela h m en ga ju k a n s u r a t p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n n a m g-u n b elg-u m m en d a p a t k a n p en et a p a n s eb a ga i Rumah Sakit Kelas C dan/ atau Rumah Sakit Kelas D dapat diperpanjang 2 (dua) kali;

2) Ma s a b er la k u izin p er p a n ja n ga n k h u s u s untuk Rumah Sakit Kelas C dan Rumah Sakit Kelas D yang telah memiliki Izin Op er a s ion a l S em en t a r a d a n t ela h m en ga ju k a n surat p er m oh on a n p en et a p a n k ela s Ru m a h S a k it k ep a d a Men t er i Kes eh a t a n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n n a m g-u n b elg-u m m en d a p a t k a n p en et a p a n s eb a ga i

Ru m a h S a k it Kela s C d a n / a t a u Ru m a h S a k it Kela s D adalah selama 1 (satu) tahun.

d. Waktu Penyelesaian

Wa k t u p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l S em en t a r a adalah selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja, terhitung s eja k p er m oh on a n ya n g d it er im a d in ya t a k a n len gk a p d a n benar, dengan rincian sebagai berikut :

1) Pem r os es a n p a d a Din a s Kes eh a t a n a d a la h s ela m b a t -lambatnya 5 (lima) hari kerja kerja;

2) Pem r os es a n p en ges a h a n izin oleh Wa lik ot a a d a la h selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja.

e. Biaya

Ter h a d a p p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Sementara, b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n , tidak dikenakan biaya apapun kepada Pemohon.

2. Izin Operasional Tetap a. Persyaratan

1) Izin Baru

a) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

b) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

c) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

d) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g telah dilegalisir pejabat berwenang;

f) Fot ok op i Izin Op er a s ion a l S em en t a r a ya n g m a s ih b er la k u ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, dengan menunjukkan aslinya;

g) Fot ok op i S u r a t Pen et a p a n Kela s Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D d a r i Men t er i Kes eh a t a n ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

h) Melen gk a p i for m u lir in s t r u m en p er izin a n u n t u k Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it

i) Men yer a h k a n d a t a -d a t a t er k a it s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i dan manajemen rumah sakit;

j) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa t ela h m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i d a n m a n a jem en r u m a h s a k it , s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

2) Izin Perpanjangan

a) Pen ga ju a n p er m oh on a n p er p a n ja n ga n Izin Op er a s ion a l Tet a p d ila k u k a n p a lin g la m b a t 6 (en a m ) b u la n s eb elu m berakhirnya masa berlaku Izin Operasional Tetap;

b) Mengisi formulir permohonan bermaterei cukup;

c) S u r a t Ku a s a b er m a t er ei cu k u p a p a b ila p er m oh on a n disampaikan melalui pihak ketiga;

d) Fot ok op i Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k Pem ilik / Pim p in a n Badan Hukum, dengan menunjukkan aslinya;

e) Fot ok op i Nom or Pok ok Wa jib Pa ja k Per u s a h a a n , d en ga n menunjukkan aslinya;

f) Fot ok op i Ak t a Pen d ir ia n Per u s a h a a n b es er t a p er u b a h a n n ya s a m p a i d en ga n t er a k h ir k a lin ya ya n g telah dilegalisir pejabat berwenang;

g) Fot ok op i Izin Op er a s ion a l Tet a p ya n g m a s ih berlaku ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

h) Fot ok op i S u r a t Pen et a p a n Kela s Ru m a h S a k it Kela s C a t a u Ru m a h S a k it Kela s D d a r i Men t er i Kes eh a t a n ya n g t ela h d ilega lis ir p eja b a t b er wen a n g, d en ga n menunjukkan aslinya;

i) Melen gk a p i for m u lir in s t r u m en p er izin a n u n t u k Izin Op er a s ion a l Ru m a h S a k it Kela s C d a n Ru m a h S a k it Kelas D yang disediakan oleh Dinas Kesehatan;

j) Men yer a h k a n d a t a -d a t a t er k a it s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i dan manajemen rumah sakit;

k) S u r a t Per n ya t a a n b er m a t er ei cu k u p b a h wa t ela h m em en u h i s elu r u h k et en t u a n t ek n is s a r a n a p r a s a r a n a , p er a la t a n , s u mber d a ya m a n u s ia , s er t a a d m in is t r a s i

d a n m a n a jem en r u m a h s a k it , s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

b. Mekanisme Pelayanan

1) Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s k elen gk a p a n n ya m ela lu i S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i Sarana dan Tenaga Kesehatan;

2) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en er im a d a n m en elit i k elen gk a p a n berkas kelengkapan permohonan;

3) Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n m em b er ik a n t a n d a t er im a p er m oh on a n izin kepada Pemohon;

4) Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r p er s ya r a t a n n ya , p et u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n mengembalikan p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pem oh on , d en ga n d is er t a i a la s a n a t a u k et er a n ga n t er t u lis p er ih a l p en gem b a lia n t er s eb u t ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kepala S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kesehatan;

5) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m en ya m p a ik a n b er k a s p er m oh on a n ya n g t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it elit i k em b a li d a n d it er u s k a n k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

6) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n m ela k u k a n p em er ik s a a n la p a n ga n d a n m ela p or k a n h a s iln ya k ep a d a Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n u n t u k d it er u s k a n kepada Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan;

7) Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er im a d a n meneliti hasil pemeriksaan lapangan;

8) Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kesehatan

m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan;

9) Ap a b ila h a s il p em er ik s a a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n izin n ya , Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er u s k a n p er m oh on a n k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Din a s Kes eh a t a n d en ga n d is er t a i penyerahan draf r ek om en d a s i p en ola k a n izin ya n g t ela h d ib u b u h i p a r a f oleh Kep a la S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n d a n Kep a la Bid a n g Pelayanan Kesehatan;

10) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en a n d a t a n ga n i r ek om en d a s i izin atau rekomendasi penolakan izin;

11) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Dinas Kesehatan m en gir im k a n h a s il r ek om en d a s i b es er t a draf keputusan Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin k ep a d a Wa lik ot a m ela lu i Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h s eb a ga i p er t im b a n ga n penerbitan keputusan Izin Operasional Tetap;

12) Ba gia n Hu k u m S ek r et a r ia t Da er a h menyerahkan keputusan Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Walikota kepada Kepala Dinas Kesehatan;

13) Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en yer a h k a n k ep u t u s a n Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin t er s eb u t k ep a d a Kep a la Bid a n g Pela ya n a n Kesehatan untuk diserahkan kepada Pemohon;

14) Pet u ga s p a d a S ek s i Regis t r a s i d a n Ak r ed it a s i S a r a n a d a n Ten a ga Kes eh a t a n menyerahkan keputusan Izin Op er a s ion a l Tet a p a t a u s u r a t p er n ya t a a n p en ola k a n p er m oh on a n izin kepada Pem oh on s et ela h Pemohon menyerahkan tanda terima permohonan izin.

c. Masa Berlaku

Ma s a b er la k u Izin Op er a s ion a l Tet a p b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n a d a la h 5 (lim a ) t a h u n , d a n d a p a t d ip er p a n ja n g k em b a li s ep a n ja n g m em en u h i p er s ya r a t a n sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. Waktu Penyelesaian

Wa k t u p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Tet a p a d a la h s ela m b a t -la m b a t n ya 1 5 (lim a b ela s ) h a r i k er ja , t er h it u n g s eja k p er m oh on a n ya n g d it er im a d in ya t a k a n len gk a p d a n benar, dengan rincian sebagai berikut :

1) Pem r os es a n p a d a Din a s Kes eh a t a n a d a la h s ela m b a t -lambatnya 5 (lima) hari kerja;

2) Pem r os es a n p en ges a h a n ijin oleh Wa lik ot a a d a la h selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja.

e. Biaya

Ter h a d a p p em r os es a n d a n p en er b it a n Izin Op er a s ion a l Tet a p , b a ik izin b a r u m a u p u n izin p er p a n ja n ga n , t id a k d ik en a k a n biaya apapun kepada Pemohon.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I