Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis pada anak penderita ventricular septal defect

  

Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis 111

Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis pada anak penderita

ventricular septal defect Niniek S. Salurapa*, Sri Ramadany**

• *Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi
• Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Ilmu Kesehatan Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, Indonesia

ABSTRACT

  

Congenital heart defect is a form of cardiovascular disease present since birth and

occurs due to development disorder. A type of congenital heart defect is ventricular

septal defect. Oral sedation has been used in dentistry, especially on child patients to

overcome the anxiety of dental care. Chloral hydrate is a monohydrate derivate from

chloral (trichloroacetaldehyde) which is hypnotic sedative medication and which is

used for oral sedation. Chloral hydrate is used to mitigate anxiety before operation,

usually after operation to overcome pain. Management of cardiovascular child

patients in dentistry requires complete handling, in efforts to prevent the occurrence

of bacterialis endocarditis. This paper discusses oral and dental condition and their

management in cases of children with ventricular septal defect heart disorder. A six-

year old boy was reported with ventricular septal defect going to undergo a heart

operation. The patient was very non-cooperative in getting dental treatment. Oral

sedation with chloral hydrate was performed for patient during dental patching and

extracting. Mouth preparation was completed in two visits.

  Keywords: oral sedation, chloral hydrate, ventricular septal defect

ABSTRAK

  Penyakit jantung kongenital adalah suatu bentuk kelainan kardiovaskular yang terjadi karena kelainan perkembangan sejak lahir. Salah satu jenis kelainan jantung kongenital adalah ventricular septal defect. Sedasi oral telah banyak digunakan di bidang kedokteran gigi, terutama pada pasien anak untuk mengatasi rasa cemas dalam menghadapi perawatan gigi. Chloral hydrate ialah derivat monohydrate dari chloral (trichloroacetaldehyde) yang merupakan obat hipnotik sedatif dan banyak digunakan sebagai sedasi oral untuk mengurangi kecemasan sebelum operasi, dan setelah operasi untuk menanggulangi rasa sakit. Penatalaksanaan anak penderita penyakit kardiovaskuler di bidang kedokteran gigi memerlukan penanganan secara utuh, dalam upaya mencegah terjadinya endokarditis bakterialis. Makalah ini membahas keadaan gigi dan mulut serta penatalaksanaannya pada kasus anak dengan kelainan jantung

  

ventricular septal defect. Dilaporkan seorang anak laki-laki usia 6 tahun, dengan

ventricular septal defect yang akan dioperasi jantung. Karena pasien sangat tidak

  kooperatif, dilakukan penambalan dan pencabutan menggunakan sedasi oral dengan chloral hydrate . Mouth preparation berhasil diselesaikan dalam dua kali kunjungan.

  Kata kunci: sedasi oral, chloral hydrate, ventricular septal defect

Koresponden: Niniek S. Salurapa, Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas

  Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Tamalanrea, Makassar, Indonesia komprehensif yang mencakup semua aspek

  PENDAHULUAN

  Penanganan penyakit pada anak dewasa ini pengobatan, yakni aspek preventif, promotif, memerlukan perawatan secara holistik dan kuratif serta rehabilitatif, termasuk juga aspek

  Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117 112

  psikososialnya, sesuai dengan prinsip penanganan pada pasien secara umum. Demikian halnya pada pasien dengan keadaan kelainan jantung tentunya juga akan memerlukan penanganan secara paripurna, termasuk penanganan berbagai aspek seperti kelainan pada gigi dan rongga mulutnya. Pengetahuan mengenai perawatan gigi pada penderita anak kelainan jantung, dan pencegahan terhadap komplikasi yang dapat terjadi seperti infeksi endokarditis sangat diperlukan utamanya bagi yang akan melakukan penanganan anak dengan kelainan jantung tersebut. ^1,2

  Kelainan jantung pada anak dibagi menjadi 2, yaitu kelainan jantung bawaan dan kelainan jantung didapat. Secara garis besar kelainan jantung bawaan dibagi menjadi kelainan jantung bawaan sianotik dan kelainan jantung bawaan non-sianotik. Salah satu jenis kelainan jantung bawaan non-sianotik adalah ventricular septal defect . ^2,3

  Tindakan perawatan gigi dapat menimbulkan bakteriemia yang pada akhirnya dapat menimbulkan infeksi endokarditis. Infeksi endokarditis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi mikroba pada lapisan endotelium jantung dan pembuluh darah besar. Penyakit ini ditandai dengan terbentuknya vegetasi yang dapat terjadi pada katup jantung (baik katup buatan maupun alami), endokardium, dan benda asing intravaskuler seperti benda penutup defek atau membuat pirau intrakardiak untuk memperbaiki kelainan jantung bawaan. Timbulnya bakteriemia dapat berasal dari perawatan yang dilakukan di ruang praktek dokter gigi atau sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari seperti mengunyah, menyikat gigi, atau flossing pada mulut yang sehat. ^2,3

  Penggunaan sedasi telah banyak digunakan di bidang kedokteran gigi. Sedasi berguna untuk mengatasi rasa cemas dan rasa takut pasien dalam sedasi berdasarkan cara pemberiannya, yaitu sedasi inhalasi, sedasi enteral (oral dan rektal), dan sedasi parenteral (intramuscular,

  subcutaneous, submucosal, intranasal, intravenous ). ³ Pasien anak-anak biasanya kurang kooperatif

  dalam menghadapi perawatan gigi. Perawatan pasien anak-anak dengan keadaan umum normal, dapat dimulai dengan pendekatan psikologis yang seringkali membutuhkan waktu cukup lama. Namun untuk pasien anak-anak dengan kelainan seperti kelainan jantung yang harus segera dioperasi dan keadaan mulut harus bebas dari fokal infeksi, maka perawatan gigi anak tersebut harus segera diselesaikan. Salah satu cara pendekatan dalam menangani pasien dengan kondisi ini adalah dengan tindakan sedasi. ⁴ Sedasi yang biasa digunakan pada bidang kedokteran gigi anak adalah sedasi oral.

  Keuntungan sedasi oral, antara lain cara pemberiannya yang mudah, ekonomis dan toksisitasnya yang minimal. Sedangkan kerugiannya, antara lain efek yang ditimbulkan dapat bervariasi. Obat yang digunakan untuk sedasi oral terbagi dua golongan besar, yaitu golongan barbiturat (pentobarbital, secobarbital,

  methohexital ), dan nonbarbiturate hypnotics (chloral hydrate, paraldehyde). ⁵ Chloral hydrate pertama kali diperkenalkan oleh Liebig pada tahun 1832 dan merupakan obat

  sedatif yang tertua di bidang kedokteran gigi anak. Di bidang kedokteran gigi, chloral hydrate merupakan obat yang populer digunakan untuk manajemen kecemasan. Chloral hydrate tersedia dalam bentuk tablet dan sirup pada pemberian oral, dan supositoria pada pemberian rektal. Pada kedokteran gigi anak, sediaan dalam bentuk sirup sangatlah berguna, tapi karena rasanya yang pahit, obat dapat dicampur dengan susu atau jus buah.

  

Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis 113

  otot lidah, sehinga pada posisi supinasi, lidah dapat menutupi jalan napas pada pasien dengan pembesaran tonsil. Pada pasien yang disedasi dengan chloral hydrate perlu dipantau terus karena, bila pasien muntah, muntahannya dikhawatirkan teraspirasi ke paru-paru. ^4,5,7

  Seorang anak laki-laki berumur 6 tahun, dikonsul dari Bagian Jantung Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin untuk dilakukan mouth preparation sebelum dilakukan operasi jantung. Diagnosis pasien tersebut adalah ventricular septal defect

  septal defect, mulai dari keadaan gigi dan mulut serta penanganannya.

  Pada studi kasus ini akan dipaparkan mengenai penatalaksanaan mouth preparation dengan pendekatan farmakologis pada anak penderita kelainan jantung bawaan ventricular

  opioid dan barbiturat karena dapat menambah dalamnya depresi. ^3,5-7

  Penggunaan chloral hydrate pada pasien yang menerima terapi antikoagulan harus dilakukan dengan seksama. Dosis chloral hydrate harus dikurangi pada pasien yang menerima terapi obat depresi system saraf pusat, seperti alkohol,

  Penggunaan chloral hydrate pada pasien kelainan kardiovaskular parah harus dilakukan dengan hati-hati, karena pada dosis besar dapat mengakibatkan depresi miokardium. Akan tetapi pada dosis terapeutik tidak ada kontra indikasi penggunaan chloral hydrate untuk pasien kelainan kardiovaskular. ^5-7

  chloral hydrate perlu diperiksa tonsilnya, karena chloral hydrate dapat menyebabkan relaksasi otot-

  saluran cerna ke dalam sistem kardiovaskular dan dimetabolisme di hati dan ginjal. Onset of action

  Penggunaan chloral hydrate secara jangka panjang dapat menjadi kebiasaan, namun pada penggunaan di bidang kedokteran gigi tidak saja. Pemantauan fungsi napas, tekanan darah, dan nadi pasien setelah pemberian chloral hydrate penting, karena dapat terjadi depresi fungsi napas dan jantung. Pasien yang akan disedasi dengan

  arrest . ^3,5-7 Interaksi dan hal yang perlu diperhatikan pada pengunaan chloral hydrate

  Dosisnya tergantung berat badan pasien. Dosis umumnya berkisar 50-100 mg/kg. Berdasarkan survei, pada pasien anak untuk sedasi, dosisnya antara 40-60 mg/kg. Overdosis pada pasien anak jarang terjadi, namun pernah pada dosis 86 dan 118 mg/kg terjadi hipotensi dan respiratory

  lambung, mual, muntah, flatulence, sakit kepala ringan, dan ataksia. Kontraindikasinya adalah bila terdapat alergi chloral hydrate dan turunannya, disfungsi berat pada hati dan ginjal, penyakit jantung yang parah, gastritis, serta wanita menyusui. ^1,4,5 Dosis toksik oral chloral hydrate adalah 10 g.

  chloral hydrate adalah rasa pahit, gangguan di

  dalam 30-45 menit setelah pemberian obat. Masa kerja obat berlangsung selama 2-5 jam. Meskipun demikian. ⁵ Efek chloral hydrate pada dosis terapeutik terhadap tekanan darah dan fungsi napas hampir tidak ada sehingga keadaannya hampir sama dengan keadaan waktu tidur biasa. Untuk itu dapat digunakan sebagai sedatif sebelum perawatan gigi dan dapat digunakan agar pasien dapat tidur nyenyak pada malam hari sebelum menerima prosedur dental. Obat ini digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak, tetapi kurang efektif jika diberikan dalam dosis kecil atau jika digunakan pada pasien dewasa yang debil. Adapun kekurangan dan efek samping pada

  chloral hydrate cepat, rasa mengantuk terjadi

LAPORAN KASUS

  Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117 114

  Pada pemeriksaan fisik dan anamnesis didapatkan keadaan keadaan umum pasien baik. Pada pemeriksaan klinis didapatkan data sebagai berikut: pernapasan 22x/menit, denyut nadi 82x/menit, ekspresi muka tenang, suhu afebris, kelenjar limfe tidak teraba dan tidak sakit. Pada pemeriksaan status lokalis ekstra oral tidak ada kelainan. Sedangkan dari keadaan intra oral (gambar 1A) didiagnosis klinis gigi-geligi intra oral sebagai gangren radiks 52, 51, 61, dan 62; iritasi pulpa 71, 72, 81, dan 82; pulpitis reversibel 53, 54, 63, 64, 73, 74, dan 84. Atas kondisi diagnosis tersebut dibuat rencana perawatan berupa ekstraksi 52, 51, 61, dan 62; dan penambalan 53, 54, 63, 64, 73, 74, 71, 72, 81, 82, dan 84.

  Pada kunjungan pertama, perawatan dilakukan dengan upaya pendekatan psikologis atau behavior management. Meskipun demikian perawatan dengan pendekatan perilaku yang dilakukan pasien sangat tidak kooperatif dan menunjukkan rasa takut dan kecemasan yang tinggi sehingga perawatan tidak dapat dilakukan.

  Oleh karena itu sebagai langkah berikutnya pasien disarankan pulang untuk datang kembali, dan akan direncanakan untuk dilakukan perawatan gigi dengan sedasi oral menggunakan chloral hydrate setelah sebelumnya dilakukan konsultasi terlebih dahulu mengenai persetujuan tindakan dengan orang tua pasien termasuk pembuatan informed

  consent . Untuk kunjungan berikutnya, kepada ibu

  pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan 4 jam sebelum dilakukan sedasi oral.

  Pada kunjungan berikutnya, telah disusun sebuah tata laksana kasus sebagai berikut (tabel 1 dan tabel 2).

  Tabel 1. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan pertama Waktu Tindakan

  09.05 pemberian chloral hydrate 7 ml. (digunakan chloral hydrate 10%, BB=20kg) 09.15 pasien mulai mengantuk 09.25 pasien tidur.

  09.30 dilakukan perawatan berupa ekskavasi gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 09.37 penambalan gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 dengan Glass Ionomer Fuji IX 09.45 ekskavasi gigi 71, 72, 81, dan 82 09.50 pasien terbangun, menangis, perawatan tidak dilanjutkan. Rencana kunjungan

  berikutnya ibu pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan kembali 4 jam sebelum dilakukan sedasi oral.

  Tabel 2. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan kedua Waktu Tindakan

  08.40 pemberian chloral hydrate 8 ml (digunakan chloral hydrate 10%, BB=20 kg) sebelumnya diberikan premedikasi amoksisilin 500 mg, karena akan ekstraksi. 09.15 pasien mengantuk 09.30 pasien tertidur 09.45 pemberian anestesi lokal dengan Citoject di regio anterior rahang atas 09.50 ekstraksi 51, 52, 61, 62

  09.53 Selesai 09.54 pasien terbangun

  

Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis 115

  Pada kunjungan ketiga atau kontrol setelah semua perawatan untuk gigi geliginya telah selesai dilakukan dan semua fokal infeksi sudah tidak ada (gambar 2A dan B), pasien dapat dikonsul kembali ke Bagian Kardiologi Anak untuk dilakukan perawatan berikutnya.

  Perawatan gigi dan mulut pada anak dengan kelainan jantung kongenital sangat penting dilakukan untuk pencegahan terhadap kemungkinan terdapatnya fokal infeksi. Hal utama yang harus diperhatikan adalah pasien dengan kelainan ini sangat rentan dengan endokarditis bakterialis. Perawatan gigi yang menyebabkan menimbulkan bakteremia sementara bakteri dalam aliran darah dapat melekat pada defek jantung yang menyebabkan terjadinya endokarditis dan endarteritis bakteri. Pada pasien dengan kelainan jantung dijumpai endokarditis bakteri setelah tindakan skeling tanpa profilaksis dengan antibiotika, yang timbul 11-16 hari kemudian. ^4,6

  Ventricular septal defect adalah terbukanya

  septum yang memisahkan dua ventrikel dan biasanya merupakan penyakit jantung bawaan. Celah tersebut menyebabkan darah di ventrikel kiri yang kaya akan oksigen bercampur dengan darah di ventrikel kanan. Kerusakan pada dinding ventrikel ini terdiri dari jenis sianotik dan non- sianotik. Pada kebanyakan kasus tidak dapat

  

Gambar 2. A. Keadaan rongga mulut dan gigi pasien setelah perawatan. B. Keadaan pasien

setelah perawatan. Gambar 1. A. Keadaan gigi geligi sebelum perawatan. B. Saat perawatan

  A B A

  B

PEMBAHASAN

  Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117 116

  Etiologinya kemungkinan kombinasi antara genetik dan faktor lingkungan, termasuk infeksi pada kehamilan. Anak dengan kasus ventricular septal defect dianjurkan untuk segera dioperasi. Persyaratan penjadwalan operasi boleh dilakukan apabila keadaan umum yang lain telah memenuhi syarat, termasuk keadaan mulut harus terbebas dari fokal infeksi. ^4,6

  Predisposisi karies gigi pada pasien penyakit jantung tinggi. Salah satu penyebabnya adalah karena penggunaan obat-obatan dengan kadar sukrosa tinggi. Penggunaan suplemen besi pada cacat bawaan pada jantung jenis sianotik dapat menyebabkan pewarnaan gigi. Pada pasien jantung sering juga terjadi polisitemia trombosis dan perdarahan gusi. Penggunaan terapi antikoagulan jangka panjang dapat menyebabkan perdarahan gusi. Melihat keadaan di atas, maka dokter anak atau spesialis jantung sebaiknya merujuk anak ke Bagian Kedokteran Gigi Anak sejak periode erupsi gigi pertama (6-12 bulan). ^4,6,7

  Perawatan gigi dan mulut pada pasien

  ventricular septal defect sama seperti pada pasien

  anak lain, yaitu dilakukan perawatan secara komprehensif, dan rencana perawatan harus mencakup bidang promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Anak yang menderita ventricular

  septal defect merupakan anak dengan resiko

  infeksi endokarditis, oleh karena itu perawatan pulpa pada gigi sulung merupakan kontra indikasi. Evaluasi prabedah jantung dilakukan 1-2 bulan sebelum dilakukan bedah jantung. Apabila anak kooperatif, waktu untuk penyuluhan dan pengobatan gigi, telinga hidung dan tenggorokan, dan urogenital kemungkinan cukup memadai untuk pencegahan bakteriemia. ^4,6,8

  Pada kasus di atas, pasien sangat tidak kooperatif, hampir semua gigi sulung yang ada sudah mengalami karies, sehingga untuk mengejar perawatan dibuat sesuai waktu yang tersedia. Pada kunjungan pertama kepada pasien dan orangtuanya diberikan penyuluhan kesehatan gigi, terutama cara pemeliharaan kesehatan gigi di rumah dan pengertian endokarditis bakterialis, serta jenis perawatan gigi yang harus dilaksanakan. Pertama-tama pemeriksaan intra oral dilakukan di kursi tamu. Setelah pasien tidak takut dan mau diajak kerjasama, barulah pemeriksaan dilakukan di kursi dental. Ekskavasi dilakukan tanpa menggunakan bor, tetapi pada saat ekskavasi karies yang hampir mencapai pulpa, pasien kesakitan dan tidak mau membuka mulut kembali. Kepada orangtua pasien diterangkan tentang rencana perawatan dengan menggunakan chloral hydrate pada kunjungan berikutnya. ^6,7

  Efek samping chloral hydrate adalah mual dan muntah, sehingga pasien diinstruksikan puasa untuk mencegah muntahannya teraspirasi masuk ke paru-paru. Instruksi pasien yang akan diberi

  chloral hydrate adalah puasa 4 (empat) jam

  sebelum minum obat, tidak boleh ada batuk pilek dan sudah ada persetujuan dari dokter jantungnya, serta dilakukan di tempat yang tersedia fasilitas yang memadai di bawah pengawasan tenaga profesional.

  Pada kunjungan berikutnya, setelah pasien siap, chloral hydrate dengan dosis 75 mg/kg BB dicampur dengan jus buah diberikan kepada pasien oleh keluarganya dibawah pengawasan, lalu pasien ditidurkan. Setelah itu pasien dengan dipangku orangtua didudukkan di kursi dental pada posisi seperti di gambar 1B). Saturasi dan denyut nadi selama perawatan adalah dalam batas normal (saturasi 95-100 ml/menit dan denyut nadi 80-90/menit). Penggunaan suction sangat dibutuhkan, karena pasien dirawat dalam keadaan tidur, reflek menelan tidak ada, dan lidah

  

Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis 117

  Pasien dirawat setelah tertidur lelap. tersedia fasilitas yang memadai di bawah Perawatan dimulai dengan skaling, ekskavasi pengawasan tenaga profesional. karies dan penambalan. Setelah semua Pasien dirawat setelah tertidur lelap dan penambalan selesai, terakhir kali dilakukan dilakukan di bawah pemantauan dengan oksimetri. ekstraksi, dengan tambahan instruksi premedikasi Pada pasien jantung dan anak yang tidak antibiotika yang telah diresepkan 1 jam sebelum kooperatif dapat menjadi pilihan untuk makan obat. mempersingkat waktu perawatan sebelum operasi jantung dan menghindari trauma fisik maupun

SIMPULAN psikologis bagi anak yang tidak kooperatif

  Sedasi berguna untuk mengatasi rasa cemas dan takut pasien dalam menghadapi perawatan DAFTAR PUSTAKA

  1. Cameron A, Richard PW. Handbook of gigi. Sedasi yang biasa digunakan pada bidang _nd pediatric dentistry. 2 ed. St. Louis: Mosby kedokteran gigi anak adalah sedasi oral, karena Company; 2003. p. 389. cara pemberiannya mudah, ekonomis, dan

  2. Dionne PB. Management of pain and anxiety toksisitasnya minimal. in the dental office. Philadelphia: WB. Saunders; 2002. p. 136-9. Pada bidang kedokteran gigi anak, sediaan

  3. Goran K, Poulsen S. Pediatric dentistry: a obat dalam bentuk sirup sangatlah berguna, tapi clinical approach. Munksgaard Co; 2002. p. karena rasanya yang pahit, obat dapat dicampur 164-5. dengan susu atau jus buah. Onset of action chloral

  4. Malamed SF. Sedation: a guide to patient _th

  hydrate cepat, rasa mengantuk terjadi dalam 30-45

  management. 4 ed. St. Louis: Mosby Company; 2003. p. 102-3. menit setelah pemberian obat. Masa kerja obat

  5. Pinkham R. Pediatric dentistry infancy selama 2-5 jam. Pasien diinstruksikan puasa 4 jam _rd through adolescence. 3 ed. Philadelphia: sebelum minum obat untuk mencegah muntahan W.B. Saunders Co.; 1999. p. 100-1. _nd teraspirasi masuk ke paru-paru. Tidak boleh ada

  6. Trieger N. Pain control. 2 ed. St. Louis St. batuk pilek dan sudah ada persetujuan dari dokter Louis: Mosby Company; 1994. p. 71-2. _nd 7. Welbury R. Paediatric dentistry. 2 ed. jantungnya, serta dilakukan di tempat yang Toronto: Oxford Press; 2001. p. 125.