FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK BARU

SYARAT & KETENTUAN FORMULIR PENDAFTARAN
1. Beri tanda a pada kotak sesuai jawaban yang Anda pilih. Jawaban lainnya harap diisi dengan huruf cetak.
2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) orang pendaftaran peserta didik, apabila anak didik yang didaftarkan lebih dari satu harus
menggunakan formulir yang berbeda.
3. Biaya Formulir Pendaftaran sebesar Rp. 500.000 (Biaya Formulir, Tes Masuk, dan Psikotest) dapat ditransfer ke Bank Central Asia,
No 634-028-1282 a.n. Yayasan Pendidikan Adria Pratama Mulya, atau tunai ditempat pengambilan formulir. Saat pendaftaran
ulang atau mengikuti test bukti pembayaran mohon dicantumkan nama jelas calon peserta didik.
4. Pengembalian Formulir wajib menyertakan fotocopy : Ijazah/STTB (dilegalisir), Daftar Nilai Ujian Akhir (dilegalisir), Buku rapor
terakhir (dilegalisir).
5. Untuk pengurangan biaya bagi anggota keluarga (saudara kandung) yang bersekolah di SMA Adria Pratama Mulya wajib sertakan
fotokopi bukti pendukung (kartu keluarga) dilampirkan bersama formulir pendaftaran.

1

DATA DIRI SISWA
Di isi oleh sekolah

Nomor Formulir :

Nomor Induk Siswa :
Pas Foto
3x4

Tanggal Pendaftaran :
Mendaftarkan untuk :
Tipe Pendaftar :

Kelas 10

Baru Masuk

Kelas 11
Pindahan

Kelas 12
Anak ke dua

Di isi oleh pendaftar

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir (hh/bb/tt)

Anak
ke

Jenis Kelamin
Pria

Kebangsaan
Wanita

WNI

Agama

WNA

Islam

Kristen

Hindu

Budha
Kode Pos

Nomor HP

anak

Golongan Darah

Alamat

Telepon Rumah

dari

E-mail

2

DATA ORANG TUA
Ayah/Wali

Ibu/Wali

Nama

Tempat/Tanggal Lahir
WNI

Kebangsaan

Islam

Agama

WNA

Kristen

Hindu

WNI

Budha

Islam

>30 Juta

10>15 Juta

WNA

Kristen

Hindu

Budha

Pekerjaan/Jabatan
Penghasilan

10>15 Juta

15>30 Juta

15>30 Juta

>30 Juta

Alamat

Telepon Rumah/HP
E-Mail

3

RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar
Nama Sekolah

Tahun Kelulusan

Pindah

Nilai Akhir

Tahun Kelulusan

Pindah

Nilai Akhir

Tahun Kelulusan

Pindah

Nilai Akhir

Sekolah Menengah Pertama
Nama Sekolah

Sekolah Menengah Atas
Nama Sekolah

4

PRESTASI, KEGIATAN DAN MINAT SISWA

Prestasi

Kegiatan-kegiatan pada asosiasi/organisasi (internal dan eksternal sekolah) yang diikuti

Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah dikuti

Urutkan subjek yang digemari (contoh : membaca, berenang, melukis, dan lain-lain)

5

RIWAYAT KESEHATAN

Apakah anak anda pernah mendapatkan tindakan operasi?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Jika pernah, tindakan operasi apa saja yang telah dilakukan dan kapan dilakukan

Apakah anak anda memiliki penyakit kronis? (Asma, Hepatitis, Jantung, etc)
Mohon jabarkan tipe penyakit yang Anak Anda alami dan berbagai pengobatannya

Apakah Anak Anda sensitif atau alergi terhadap zat tertentu atau makanan?
Jika ada tolong jelaskan

Apakah Anak Anda mengalami gejala atau keluhan selama satu tahun?
Jika ada tolong jelaskan

Apakah anak anda memiliki kebutuhan khusus dan perlu perhatian terhadap kondisi
kesehatannya?
Jika ada tolong jelaskan

6

WAIVER OF LIABILITY

I,

(hereinafter referred to as the “Undersigned”) acknowledge

the inherent risks involved in being associated with horses, which may include bodily injury
from handling, riding, training or being in close proximity to horses. In addition, it is my clear
understanding that both horse and rider can be injured in normal daily activities as well as
during showing and competition. I also acknowledge that SMA Adria Pratama Mulya and APM
Equestrian Centre cannot be held responsible for any injuries or whatsoever due to use of any
of the SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre facilities.
The Undersigned hereby agrees to release and hold harmless SMA Adria Pratama Mulya and
APM Equestrian Centre, its owners, staff, management and its partners (hereinafter individually
or collectively referred to as the “Indemnities”) from any liability arising from any such accident
and to and further release the Indemnities from any liability or responsibility arising from any
accident, damage and loss to personal property, injury, illness or death (hereinafter referred
to as the “Incidents”) to the Undersigned or to any horse owned or leased or used by the
Undersigned or to any family members or spectators accompanying the Undersigned on the
premises of SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre or other premises where
SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre holds promotional event or exhibition.
All activities and students are often photographed for school newsletters for approved
publications and school advertisements. Should you prefer not to have your child in these
pictures (for whatever reasons), please inform the school in writing immediately.
The Undersigned hereby agrees to waive its rights which the Undersigned may presently or in
the future have to instigate any legal actions, civil or criminal against the Indemnities related to
the above Incidents.

Tangerang,
Signature of Student

SMA Adria Pratama Mulya (Boarding School)
Jl. Raya Arya Wangsakara, DesaTapos,
Tigaraksa – Tangerang, Banten
Telp. 021-29418691
E-mail. sma@adriapratamamulya.com

Signature of Parent or Guardian

Marketing
Jl Tanah Abang Timur No. 3
Jakarta Pusat 10110
Telp. 021-3522141
E-mail. marketing@adriapratamamulya.com

Web
Facebook
Twitter
Instagram

: www.adriapratamamulya.com
: smaapm
: sma_apm
: sma_apm