17876376394 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. M DENGAN MASALAH
CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010
Hari : Senin
Pukul : 09.15
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Alamat : colomadu
Diagnosa Medis : CKS dg ICH
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang
dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri
kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal.
Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami

muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di
bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi
obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDM karena alas an biaya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak
mempunyai alergi terhadap obat apapun.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak
ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,
2. Breathing
RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara
nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan
tidak ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill
normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2total GCS :11, pupil
anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan
bahu dan lengan.
D. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah
kanan, bentuk kepala mesocepal.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4
mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.

4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
6. Leher
Terpasang neckolar
7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
8. Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
P : Pekak
A : Vesiculer
9. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak
ada lesi atau luka diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih
11. Ekstermitas

Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat
memar kebiruan di tangan kanan dan kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri,
tidak ada varises, tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2
Ka.ka ka.ki 2 2
12. Makanan dan cairan
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm
13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning
jernih.
15. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
E. Data Penunjang
1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial
F. Terapi
1. infuse D ½ Ns 20 tpm
2. injeksi piracetam 3gr/8j
3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j
4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j
5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.
6. O2 3l/mnt.
ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
No

DATA FOKUS
DS : DO : Jalan nafas terdapat
sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien
muntah yang berupa lendir.
DS : DO : kesadaran somnolen, GCS

10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

1
2

ETIOLOGI
Penumpukan secret
Adanya hemoragi
intacerebral

PROBLEM
Bersihan Jalan
nafas tidak efektif

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang
ditandai dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi
intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10,
pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial
RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO
1
2

TUJUAN & KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
bersihan jalan nafas efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
- Irama nafas normal 20x/mnt

INTERVENSI
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan
nafas

- Lakukan penghisapan jalan nafas
sesuai kebutuhan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
jaringan cerebral efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal;
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan
GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,

muntah proyektil, pupil edema

- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien,
GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
D ½ Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
No

Dx

Wkt

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

- Memantau irama nafas pasien
1

09.25

S:- Memantau jalan nafas pasien

2

O : RR 20x/mnt
- mebebaskan jalan nafas pasien
09.25

S:O : terdapat lendir dimulut
dan pasien

- Melakukanpenghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan
- Memantau Tanda-tanda Vital

S:O : gigi palsu pasien
dilepas
S:-

09.20

O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
keluar
- Memantau pupil pasien

ttd

S:09.28
- Memantau tingkat kesadaran
pasien, GCS
- Mempertahankan oksigenasi

O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
S :O : pupil anisokor, ka>ki,
ka 4 mm ki 3 mm

09.30

- memposisikan pasien
supinasi
- Memantau tanda peningkatan
TIK

- Mengobservasi status cairan
termasuk asupan

S:O : kesadaran somnolen,
GCS E3M6V2
S :O : pasien terpasang kanul
O2 3 l/mnt
S:-

09.35
O : pasien dalam posisi
supinasi
S:O : pasien muntah berupa
lendir
S:-

09.25

09.28

- Memberikan terapi injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac
30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

O : dimasukkan infuse D5
½ Ns 20 tpm
S:
O : obat masuk per iv
infus

09.30

09.30

09.45

09.55
EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
NO

WKT

EVALUASI KEPERAWATAN

1

10.05

S:-

2

J 10.05

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di
lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

TTD

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt
P : intervensi dilanjutkan di RGB
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan
S:O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,
pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,
A : Masalah belum teratasi
- Pasien komunikasi belum jelas
- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2
P : Intervensi dilanjutkan di RGB
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

http://lucyucta.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-gawat-daruratpada.html

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2012

I.PENGKAJIAN
a.Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Alamat : Jl. Merbobo
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Merbobo

II.PEMERIKSAAN

1.Primary Survey
a.Airway :
Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing
b.Breating
c.Circulation
Blood Presure : 110/80 mmHg
Pulse : 80 x/menit
Temperature:
Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik,
2.Secondary Survey
a.Keluhan Utama
Sesak nafas
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pukul 01.00 WITA dengan keluhan kurang lebih 2 jam sudah
merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan batuk berdahak,Sebelum dibawa ke
rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah
klien dibawa keluarga ke rumah sakit.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma
e.Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah
- Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS E4 V5 M6
2.Tanda-tanda Vital:
-Blood Presure : 110/80 mmHg
-Pulse : 80x/menit
-Respirassi : 29 x/menit
-Temperature : 35,8 oC
3.Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret
pada jalan nafas, bentuk dada simetris
4.Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis,
akral hangat, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
5.Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium
6.Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odeme,
7.Sistem Perkemihan
BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin
8.Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
9.Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali dalam 1
detik.
10.Sistem Persyarafan

Tingkat kesadaran compos mentis, GCS A4 V5 M6 dapat berorientasi penuh dengan orang
sekitar,
11.Terapy Medis
-Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
-Salbutamol 3x2 tablet
III.ANALISA DATA
NO
DATA
1
DS:

ETIOLOGI

Penyempitan
Klien mengatakan sesak nafas
nafas
DO:
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas
wheezing,
frekuensi
nafas
29x/menit,nafas cepat dan dangkal

MASALAH
jalan Ketidakefekti
nafas

IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefekti jalan nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
V.NURSING CARE PLANNING
N
DATA TUJUAN
JAM
ACTION
RESPON
O
1.
DS:
01.00
1.Mengkaji pola 1.pola
Klien
mengatakan
nafas , perhatikan nafas klien
sesak nafas
pola nafas klien cepat
dan
01.10
DO:
pada
saat dangkal, Berikan
Penyempitan
jalan 01.20
ekspirasi
dan terapi oksigen 4
nafas , bunyi nafas
inspirasi.
liter
wheezing,
frekuensi 01.50
2.Mengkaji
2. TD: 110/80
nafas 29x/menit,nafas
kedaan umum
mmHg
cepat dan dangkal.
tanda-tanda vital
N:88x/menit
Tujuan:
3.memposisikan
R:28 x/metin
Jalan nafas efektif
klien semi fowler T: 35,8 oC
4.kolaborasi
3.pasien
dengan
dokter mengatakan
dalam pemberian merasa
lebih
bronkodialiter
baik
4.memberikan
terapi
nebulizer 1 amp

http://zahanye-devy.blogspot.com/2012/11/askep-igd-asma-bronchi.html

jalan

PARAF

1. A.

Kasus

Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari
2013, pukul 21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga,
saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR =
30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter
mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.
1. B.

Asuhan Keperawatan

2. Identitas Pasien
Nama

:

Ny. BR

Umur

:

32 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tanggal masuk

:

25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat

:

Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis :

Asma

1. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
-

Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas
-

Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

-

Circulation

Teraba nadi
-

Disability

GCS 15
1. Pengkajian Sekunder
a)

Tingkat Kesadaran

: CM

b)

GCS

c)

Tanda-tanda vital

d)

Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan

: E4 M6 V5
: TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

keluhan sesak nafas.
e)

Riwayat Kesehatan Dahulu

f)

Pemeriksaan Fisik

1)

Kepala

Muka

:-

: Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil

kanan / kiri: +/+
Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)
Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
Leher

: JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)

Dada

: simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)

Punggung

: bersih

4)

Abdomen

: datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

: CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah

: edema (-)

1. Analisa Data
N

Masalah

o

Data Fokus

keperawatan

Etiologi

DS: DO:
a.

Retraksi dinding

dada (+)
b.

Penggunaan otot

bantu napas (+)
c.

Napas cuping hidung

(-)
1.

D.

d.

Kelelahan
RR = 30 x/menit

Ketidakefektifan

otot-otot

Pola Napas

pernapasan

Intervensi NIC dan NOC

N
o

1.

NIC

NOC

Posisikan pasien head up 30

Setelah dilakukan tindakan

derajat

keperawatan diharapkan
masalah akan berkurang,
dengan kriteria: pergerakan

Pertahankan jalan napas

dada normal, penggunaan
otot-otot bantu berkurang

Perhatikan pergerakkan dada,

amati penggunaan otot-otot bantu

Pertahankan oksigen sesuai
advise dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan nebu ventolin, sesuai
advice dokter

E.

Implementasi

No.
Waktu

Dx

Implementasi

Respon

25/02/2013

Memposisikan
21.23

1

nyaman pasien

Posisi semi fowler

Memberikan terapi
oksigen sesuai
21.25

1

advise dokter

Oksigen kanul 3 L/menit

Mengauskultasi
21.28

1

bunyi paru

Terdengar whizzing

Memberikan terapy
sesuai program
21.33

1

Nebu ventolin 1:1

Pasien kooperatif

RR = 24 x/menit

21.53

F.

1

Mengobservasi

Retraksi dan penggunaan

status respyratory

otot bntu berkurang

Evaluasi

No.
Waktu

Dx

SOAP

S:O:

25/02/20

-

Retraksi dinding dada berkurang

-

Penggunaan otot bantu napas berkurang

-

Napas cuping hidung (-)

-

RR = 24 x/menit

-

Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

13
1

P: Anjurkan control dokter

Jam
22.10

BAB IV
PEMBAHASAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

FORMATFLOWSHEET PADAPENGKAJIAN

No. Rekam Medis : –

Diagnosa Medis :

Asma
Nama

:

Ny. BR

Kelamin

:

Perempuan

Umur

Agama

Jenis

: 32 tahun

:

Islam

Perkawinan

: Menikah

Status

Pendidikan

: S1
Pekerjaan
IDENTITAS

: PNS

informasi

Sumber

: Keluarga Alamat

:Jln. Pramuka

ü

TRIAGE
P2

PRIMER

P1
P3

P4

GENERAL IMPRESSION

SURVEY
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Mekanisme Cedera : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik ¨ Tidak
Baik, … … …

AIRWAY

Diagnosa
Keperawatan:

Jalan Nafas :
Paten

¨ Tidak Paten

Obstruksi
Lidah

R

:

¨

¨ Cairan ¨ Benda

Asing ¨ N/A
Suara Nafas :
¨Snoring ¨Gurgling
¨Stridor

¨ N/

A

Kriteria Hasil :

Keluhan Lain:

Intervensi :

Diagnosa
Keperawatan:
1. Ketidakefektifan
Pola Nafas b.d

BREATHING

kelelahan otototot Pernapasan

Gerakan dada : R Simetris
¨ Asimetris

Kriteria Hasil :
Ketidakefektifan Pola
Napas teratasi

Irama Nafas
¨ Dangkal
Pola Nafas

: R Cepat
¨ Normal

Intervensi :

: ¨ Teratur

1. Pertahankan

R Tidak Teratur

jalan napas
2. Perhatikan

Retraksi otot dada : R Ada
¨ N/A
Sesak Nafas : R Ada
N/A

R RR : 30 x/mnt

pergerakkan
dada, amati
penggunaan

¨

otot-otot bantu
3. Pertahankan
oksigen sesuai
advis dokter

Keluhan Lain: … …

4. Pantau jumlah
respirasi
5. Berikan nebu

ventolin, sesuai
advice dokter
Diagnosa
CIRCULATION

Nadi

Keperawatan:

: R Teraba
¨ Tidak

teraba
Sianosis

: ¨ Ya R Tidak

CRT

: R < 2 detik ¨

> 2 detik
Pendarahan : ¨ Ya R Tidak
ada

Kriteria Hasil :

Keluhan Lain:

Intervensi :

Diagnosa
DISABILITY

Keperawatan:

Respon

Kriteria Hasil :

:R Alert ¨

Verbal ¨ Pain ¨
Unrespon

Intervensi :

Kesadaran

: R CM ¨

Delirium ¨ Somnolen ¨ …
…

1. Berikan posisi
head up 30
derajat
2. Periksa

GCS
Verbal 5
Pupil

: R Eye 4

R Motorik 6
: ¨ Isokor ¨

Unisokor ¨ Pinpoint ¨
Medriasis

R

kesadaran dan
GCS tiap 5 menit

Refleks Cahaya:

R Ada

¨ Tidak Ada
Keluhan Lain :

Diagnosa
EXPOSURE

Keperawatan:

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi

: ¨ Ya ¨ Tidak

Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi

:¨ Ya ¨ Tidak

Edema

:¨ Ya R Tidak

Keluhan Lain:
……

Kriteria Hasil :
Intervensi :

SECONDAR
Y SURVEY

Diagnosa
ANAMNESA

Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Kriteria Hasil :

Sesak Nafas
Intervensi :
Alergi : Medikasi : -

Riwayat Penyakit
Sebelumnya: Asma
Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : 130/70 mmHg N : 92
x/menit

RR : 30x/menit

Diagnosa
PEMERIKSAAN FISIK

Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

Inspeksi :

Intervensi :

Palpasi : pembesaran tiroid
(-)
Dada:
Inspeksi : simetris(+),
Palpasi : retraksi dinding
dada(+)
Perkusi : otot bantu (+),
Auskultasi : whizzing(+)
Abdomen:
Inspeksi : datar (+)

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : peristaltik 8 x/
menit
Pelvis:
Inspeksi :
Palpasi :.
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : CRT < 2 detik
Palpasi : edema (-)
Punggung :
Inspeksi : Bersih
Palpasi :
Neurologis :

PEMERIKSAAN

Diagnosa

DIAGNOSTIK

Keperawatan:

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨

Kriteria Hasil :

USG ¨ EKG
¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain,
……
Hasil :

Intervensi :

Tanggal Pengkajian

:

25 Februari 2013

TANDA TANGAN
PENGKAJI:

Jam

: 21.22
NAMA TERANG : Irma

Keterangan

:

Susilawati

Model Pendokumentasian Format DAR

PROGRESS NOTE
(DATA, ACTION,
DATE

25 Februari 2013

FOCUS

Diagnosa

RESPON)

DATA :

Keperawatan :
subjektif : Ketidakefektifan Pola
Nafas b.d kelelahan
otot-otot Pernapasan

objektif :
-

Retraksi dinding

dada (+)
-

Penggunaan otot

bantu napas (+)
-

Napas cuping

hidung (-)

-

TTV : TD = 130/70

mmHg, N = 92 x/menit,
RR = 30x/menit

ACTION :
-

Posisikan pasien

head up 30 derajat
-

Pertahankan jalan

napas
-

Perhatikan

pergerakkan dada, amati
penggunaan otot-otot
bantu
-

Pertahankan

oksigen sesuai advise
dokter
-

Pantau jumlah

respirasi
-

Berikan nebu

ventolin, sesuai advice
dokter
RESPON :

subjektif : -

objektif :
-

Retraksi dinding

dada berkurang
-

Penggunaan otot

bantu napas berkurang
-

Napas cuping

hidung (-)
-

RR = 24 x/menit

-

Sianosis (-)

http://irmaasusil.wordpress.com/tag/dokumentasi-pasien-dewasa-di-ugd/