Jenis dan Syarat Perizinan | Dinas Kesehatan Kota Depok

Formulir VII

Perihal

: Permohonan ST TPKA/SIK TPKA

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Di
Depok
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap
: ...........................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...........................................................
Jenis Kelamin
: ...........................................................
Lulusan
: ...........................................................

Tahun lulusan
: ...........................................................
Nomor SBR TPKA
: ...........................................................
Alamat rumah
: ...........................................................
...........................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga
Pengobatan
Komplementer
Alternatif............................................................................
.............................................................................................................................
..........(sebut nama fasilitas dengan alamat lengkap), sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang Penyelenggaraan
Pengobatan Komplementer alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku;
b. fotokopi SBR TPKA yang masih berlaku;
c. fotokopi surat izin praktik/surat izin kerja tenaga kesehatan yang

bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d. fotokopi ijazah pendidikan tenaga pengobatan komplementer alternatif
yang disaahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang
bersangkutan;
e. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
f. pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyatakan tanggal mulai bekerja, untu yang bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan;
h. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri;
i. untuk warga negara asing melampirkan juga fotokopi surat izin praktik di
negaranya.
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.
....................,.............................
Pemohon

(.................................................)