Jenis dan Syarat Perizinan | Dinas Kesehatan Kota Depok

Formulir II

Perihal

: Permohonan Surat Terdaftar
Pengobat Tradisional (STPT)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama lengkap

:

.................................................................
Alamat (tempat tinggal)

: .................................................................
.................................................................

Alamat tempat pengobatan

:

.................................................................
Tempat/ tanggal lahir

:

.................................................................
Klasifikasi pengobat tradisional : .................................................................
Jenis pengobat tradisional

: .................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar

Pengobat Tradisional (STPT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Biodata pengobat tradisional
2. Fotokopi identitas diri (KTP/Paspor/SIM)
3. Surat keterangan kepala desa/ lurah tempat melakukan pekerjaan
sebagai tenaga yankestrad
4. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang penggobatan
tradisional yang bersangkutan
5. Fotokopi sertifikat/ ijazah tenaga yankestrad yang dimiliki
6. Surat pengantar dari puskesmas

7. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar
8. Rekomendasi Kejaksaan Kota bagi tenaga yankestrad dengan cara
supranatural

(prana,

paranormal,

reiky

master,

qigong,

batra

kebatinan) dan Rekomendasi Kantor Departemen Agama Kota bagi
tenaga yankestrad dengan cara pendekatan Agama
9. Khusus untuk tenaga yankestrad dengan pendekatan Agama Islam
disertai rekomendasi dari MUI.
10. Peta lokasi dan denah ruangan
11. Untuk penggunaan ramuan, melampirkan hasil uji laboratorium yang
sudah terakreditasi untuk ramuan yang bukan simplisia atau tidak ada
nomor edar..

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

................,...........................

Yang memohon

...............................