Jenis dan Syarat Perizinan | Dinas Kesehatan Kota Depok

Formulir II
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini ......................... tanggal ............. bulan ........... tahun .........., telah
dilakukan pemeriksaan lapangan terhadap Sehat Pakai Air (SPA) :
Nama SPA
: ................................................
Alamat
: ................................................
................................................
................................................
(telp) .......................................
Pemeriksaan dilakukan terhadap :
A. Syarat administrasi
1. Akte notaris bila berbadan hukum
2. fotokopi KTP bagi perorangan
3. fotokopi IMB
4. fotokopi PBB tahun terakhir
5. fotokopi izin Gangguan (HO)

: ada/ tidak

: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak

B. Daftar ketenagaan
1. SPA terapis
2. manajer
3. direktur
4. konsultan

: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak

Ketenagaan (jumlah)

Kategori

Kategori

Kategori

Hasil

SPA

SPA

SPA Utama

survey

sederha

Sedang

na
 SPA terapis muda

1 orang

2 orang

6 orang

 SPA terapis madya

1 orang

1 orang

6

 SPA terapis utama

-

1 orang

atau

 Konsultan part timer:

6 orang

-

dokter

ada

Ada

-

fisioterapis

ada

Ada

Ada

-

terapis

ada

-

-

kecantikan/
beauty terapis
 Konsultan full time :

orang

-

Ada

-

terapi kecantikan

-

-

fisioterapis

-

C. Daftar peralatan
1. bak biasa
2. whirl pool

3. jacuzzi
4. shower
5. steamer
6. sauna
7. electrical blanket
8. alat facial
9. alat mani/ pedicure
10. daftar kalibrasi alat
Peralatan
sederhana
a. Shower
b. bath ub
c. steamar
tradisional
d. facial
(manual)

-

Ada

Ada

: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak

Peralatan sedang

Peralatan komplek

a. aqua medic pool
- jacuzzi/ whirl
pool

- bath ub
b. steamer/ sauna
c. electric blanket
d. sound sistem
e. facial equipment
f. electric massage
sederhana

a. aqua medic pool
- jacuzzi
- 2 whirl pool
- 1
water
exersices
area
b. hidro tub (air &
water jet)
c. electric blanket
d. sound system
e. facial equipment

f. electric massage
g. shower
room
(kapasitas 5 or)
h. steamer/ sauna
(kapasitas 5 or)
i. vicky shower
j. fitness equipment
k. great
shower
(optional)
l. sarer
&
US
(optional)

D. Daftar bahan
1. air bersih
2. air panas/ pemandian alam
3. aromaterapi

label pure plant essential oil
nama latin tanaman
konsentrasi minyak esensial
cara pengolahan
tercantum CIHP2 (impor)

: ada/ tidak
: ada / tidak
: ada/ tidak
: ada / tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak
: ada/ tidak

Hasil survey

wadah gelas gelap, tutup rapat, pipet
: ada/ tidak
4. ramuan
: ada/ tidak
kode POM
: ada/ tidak
5. bahan alami (lumpur, mineral, tumbuhan, ramuan) : ada/ tidak
E. Denah bangunan memenuhi persyaratan kesehatan
1. tersedia pembuangan limbah padat
: ada/ tidak
2. tersedia pembuangan limbah cair
: ada/ tidak
3. tersedia pembuangan limbah gas
: ada/ tidak
4. tersedia pembuangan limbah B3
: ada/ tidak
5. toilet
: ada/ tidak
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, .....................................
Mengetahui,
Pimpinan perusahaan

Petugas pemeriksa
petugas pemeriksa

....................................

1. ....................................

2. .....................................

3. ......................................