MUTASI TEMPAT TUGAS\Contoh Permohonan Mutasi
Hal
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 2 (dua) Berkas
Pamekasan,
April 2015
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep
Jl. KH Agus Salim No. 286 Sumenep
Telp. (0328) 662969 Fax. 665066
di
Sumenep
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: WAKIATUR RISKIYAH, S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 03 Mei 1977
NIP
: 19770503200512004
Pangkat/Gol.
: Penata Muda Tk. I (III/a)
Jabatan
: Guru Kelas pada MI. Al-Madani,
Ds. Branta Tinggi Kec. Tlanakaan Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Alamat
: Jl.Masjid Patemon Gang 25/
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi dari MI. Al-Madani Ds. Branta
Tingi Kec. Tlanakan Kaupaten Pamekasan di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan ke MI. Nurut Syibyan Ds. Ambat Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan.
Adapun alasan pindah/mutasi kami karena untuk efektivitas dan efisiensi dalam
melaksanakan tugas.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy sah SK CPNS;
2. Fotocopy sah SK PNS;
3. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg);
4. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir+PAK;
5. Fotocopy sah SK Jabatan Guru Pertama+PAK;
6. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
7. Fotocopy sah Konversi NIP;
8. Fotocopy sah KGB terakhir;
9. Asli DP3 Tahun 2013 dan SKP+Pengukuran+PPK Tahun 2014;
10. Surat pernyataan;
11. Surat Penerimaan/Persetujuan dari lembaga baru;
12. Surat Pelepasan dari lembaga lama.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
MOHAMMAD SAHERI, S.Pd.I.
NIP 19820613 200501 1 004
Hal
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 2 (dua) Berkas
Pamekasan, 05 Maret 2015
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan
Jl. Swatantra No. 1 Telp. 0324-322298
di
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ZAINAL ARIFIN, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 03 Juli 1974
NIP
: 19700802 200501 1 002
Pangkat/Gol.
: Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan
: Guru Pertama pada MI Nurul Jadid II,
Ds. Gro’om Kec. Proppo Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat
: Jl. P. Trunojoyo Gg. VII Patemon Kab. Pamekasan
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi dari MI Nurul Jadid II Desa Gro’om
Kecamatan Proppo di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan ke
MI Nurul Ulum Desa Candi Burung Kecamatan Proppo di lingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pamekasan.
Adapun alasan pindah/mutasi kami karena kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
13. Fotocopy sah SK CPNS;
14. Fotocopy sah SK PNS;
15. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg);
16. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir+PAK;
17. Fotocopy sah SK Jabatan Guru Pertama+PAK;
18. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
19. Fotocopy sah Konversi NIP;
20. Asli DP3 Tahun 2013 dan SKP+Pengukuran+PPK Tahun 2014;
21. Surat pernyataan;
22. Surat Penerimaan/Persetujuan dari lembaga baru;
23. Surat Pelepasan dari lembaga lama.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
ZAINAL ARIFIN, S.Pd.
NIP 19700802 200501 1 002
Hal
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 1 (satu) Berkas
Pamekasan, 05 Desember 2014
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan
Jl. Swatantra No. 1 Telp. 0324-322298
di
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: MISLUKI, S.Pd.I.
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 15 Pebruari 1972
NIP
: 19720215 200501 1 003
Pangkat/Gol.
: Penata Muda (III/a)
Jabatan
: Guru Pertama/Guru Mapel Al-Qur’an Hadits pada MI
Tarbiyatul
Banin I Ds. Blumbungan Kec. Larangan Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1 PAI
Alamat Rumah
: Ds. Tobungan Kec. Galis Kab. Pamekasan
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi sebagai tenaga guru dari
MI Tarbiyatul Banin I Desa Blumbungan Kecamatan Larangan Kabupaten Pamekasan ke
Tenaga Administrasi di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy sah SK CPNS;
2. Fotocopy sah SK PNS
3. Fotocopy sah Karpeg;
4. Fotocopy sah SK Jabatan Guru pertama;
5. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir;
6. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
7. Fotocopy sah SK Konversi NIP;
8. DP-3 2 (dua) tahun terakhir;
9. Surat Pernyataan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
MISLUKI, S.Pd.I.
NIP 19720215 200501 1 003
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 2 (dua) Berkas
Pamekasan,
April 2015
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep
Jl. KH Agus Salim No. 286 Sumenep
Telp. (0328) 662969 Fax. 665066
di
Sumenep
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: WAKIATUR RISKIYAH, S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 03 Mei 1977
NIP
: 19770503200512004
Pangkat/Gol.
: Penata Muda Tk. I (III/a)
Jabatan
: Guru Kelas pada MI. Al-Madani,
Ds. Branta Tinggi Kec. Tlanakaan Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Alamat
: Jl.Masjid Patemon Gang 25/
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi dari MI. Al-Madani Ds. Branta
Tingi Kec. Tlanakan Kaupaten Pamekasan di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan ke MI. Nurut Syibyan Ds. Ambat Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan.
Adapun alasan pindah/mutasi kami karena untuk efektivitas dan efisiensi dalam
melaksanakan tugas.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy sah SK CPNS;
2. Fotocopy sah SK PNS;
3. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg);
4. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir+PAK;
5. Fotocopy sah SK Jabatan Guru Pertama+PAK;
6. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
7. Fotocopy sah Konversi NIP;
8. Fotocopy sah KGB terakhir;
9. Asli DP3 Tahun 2013 dan SKP+Pengukuran+PPK Tahun 2014;
10. Surat pernyataan;
11. Surat Penerimaan/Persetujuan dari lembaga baru;
12. Surat Pelepasan dari lembaga lama.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
MOHAMMAD SAHERI, S.Pd.I.
NIP 19820613 200501 1 004
Hal
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 2 (dua) Berkas
Pamekasan, 05 Maret 2015
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan
Jl. Swatantra No. 1 Telp. 0324-322298
di
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ZAINAL ARIFIN, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 03 Juli 1974
NIP
: 19700802 200501 1 002
Pangkat/Gol.
: Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan
: Guru Pertama pada MI Nurul Jadid II,
Ds. Gro’om Kec. Proppo Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat
: Jl. P. Trunojoyo Gg. VII Patemon Kab. Pamekasan
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi dari MI Nurul Jadid II Desa Gro’om
Kecamatan Proppo di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan ke
MI Nurul Ulum Desa Candi Burung Kecamatan Proppo di lingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pamekasan.
Adapun alasan pindah/mutasi kami karena kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
13. Fotocopy sah SK CPNS;
14. Fotocopy sah SK PNS;
15. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg);
16. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir+PAK;
17. Fotocopy sah SK Jabatan Guru Pertama+PAK;
18. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
19. Fotocopy sah Konversi NIP;
20. Asli DP3 Tahun 2013 dan SKP+Pengukuran+PPK Tahun 2014;
21. Surat pernyataan;
22. Surat Penerimaan/Persetujuan dari lembaga baru;
23. Surat Pelepasan dari lembaga lama.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
ZAINAL ARIFIN, S.Pd.
NIP 19700802 200501 1 002
Hal
Lampiran
: Permohonan Pindah/Mutasi
: 1 (satu) Berkas
Pamekasan, 05 Desember 2014
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan
Jl. Swatantra No. 1 Telp. 0324-322298
di
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: MISLUKI, S.Pd.I.
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 15 Pebruari 1972
NIP
: 19720215 200501 1 003
Pangkat/Gol.
: Penata Muda (III/a)
Jabatan
: Guru Pertama/Guru Mapel Al-Qur’an Hadits pada MI
Tarbiyatul
Banin I Ds. Blumbungan Kec. Larangan Kab. Pamekasan
Pendidikan Terakhir : S1 PAI
Alamat Rumah
: Ds. Tobungan Kec. Galis Kab. Pamekasan
Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah/mutasi sebagai tenaga guru dari
MI Tarbiyatul Banin I Desa Blumbungan Kecamatan Larangan Kabupaten Pamekasan ke
Tenaga Administrasi di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy sah SK CPNS;
2. Fotocopy sah SK PNS
3. Fotocopy sah Karpeg;
4. Fotocopy sah SK Jabatan Guru pertama;
5. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir;
6. Fotocopy sah SK Inpassing guru;
7. Fotocopy sah SK Konversi NIP;
8. DP-3 2 (dua) tahun terakhir;
9. Surat Pernyataan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini
dapat dikabulkan, atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
MISLUKI, S.Pd.I.
NIP 19720215 200501 1 003