BLANGKO IJIN OBSERVASI PENDAHULUAN

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Nomor
Lampiran
Hal

:
/In.17/D.FD/PP.00.9/ /2017
: ----: Permohonan Ijin Observasi Pendahuluan

Purwokerto,............................

Kepada Yth.
................................................
di.............................................
Assalamu’alaikum wr.wb.
Diberitahukan dengan hormat bahwa, dalam rangka pengumpulan data guna
penyusunan skripsi yang berjudul : ..........................................................................

.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................ma
ka kami memohon kepada saudara untuk berkenan memberikan ijin observasi
pendahuluan kepada mahasiswa kami sebagai berikut :
1. Nama
: ...................................................................................
2. NIM
: ...................................................................................
3. Semester
: ...................................................................................
4. Jurusan/Prodi
: ...................................................................................
5. Tahun akademik
: ...................................................................................
Adapun observasi tersebut akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Obyek
: ...................................................................................
2. Tempat/Lokasi
: ...................................................................................
3. Tanggal Obsevasi

: ...................................................................................
Kemudian atas ijin dan perkenan Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Wasalamu’alaikum wr. wb.
a.n Dekan Fakultas Dakwah,
Ketua Jurusan,

_______________________
Tembusan :
- Arsip