BLANGKO PERMOHONAN IJIN OBSERVASI PERSEKOLAH1

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Nomor
Lamp.
Hal

: B- /In.17/FTIK.J.........1)/P.009/........2)/....3)
: ---: Permohonan Ijin Observasi Persekolahan

Purwokerto,

Kepada,
Yth......................................................
di.............................................

Assalamu’alaikum wr. wb.
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pendalaman bagi mahasiswa
pada:

Mata Kuliah
:
Semester
:
Program Studi
:
Dosen Pengampu :
maka dengan ini kami mohon bantuan bapak/ibu untuk berkenan menerima,
mengizinkan dan membantu mahasiswa kami untuk melaksanakan observasi
tentang .........................................................................................................................
............
Adapun mahasiswa yang akan melaksanakan observasi persekolahan adalah
1. ....................................... NIM ..................................................
2. ....................................... NIM ..................................................
3. ....................................... NIM ..................................................
Observasi tersebut akan dilaksanakan pada tanggal ................s/d ...................
Demikian permohonan ini disampaikan, atas kesediaan dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
A.n. Wakil Dekan Bidang Akademik

Ketua Jurusan....................*)
_______________________
NIP.
Tembusan :
1. Arsip
Keterangan :
*) tulis yang diperlukan
1) diisi sesuai jurusan
2) diisi sesuai bulan pembuatan surat dengan romawi
3) diisi sesuai tahun pembuatan dengan menuliskan dua angka tahun paling belakang