BLANGKO IJIN OBSERVASI PENDAHULUAN 1

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

/In.17/FTIK.J.........1)/P.009/........2)/....3)

Nomor

: B-

Lampiran

: -----

Hal

: Permohonan Ijin Observasi Pendahuluan

Purwokerto,..................

Kepada Yth.
................................................
di.............................................
Assalamu’alaikum wr.wb.
Diberitahukan dengan hormat bahwa, dalam rangka pengumpulan data guna
penyusunan skripsi yang berjudul :
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
maka kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk berkenan memberikan ijin observasi
pendahuluan kepada mahasiswa kami sebagai berikut :
1. Nama
:
2. NIM
:
3. Semester
:
4. Jurusan/Prodi
:
5. Tahun akademik

:
Adapun observasi tersebut akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Obyek
:
2. Tempat/Lokasi
:
3. Tanggal Obsevasi
:
Kemudian atas ijin dan perkenan Bapak/ Ibu, kami sampaikan terima kasih.
Wasalamu’alaikum wr. wb.
A.n. Wakil Dekan Bidang Akademik
Ketua Jurusan..............*)
_______________________
NIP.
Tembusan :
- Arsip
Keterangan :
*) tulis yang diperlukan
1) diisi sesuai jurusan
2) diisi sesuai bulan pembuatan surat dengan romawi

3) diisi sesuai tahun pembuatan dengan menuliskan dua angka tahun paling belakang