BLANGKO PERMOHONAN IJIN RISET INDIVIDUAL1

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Nomor
Lamp.
Hal

: B/In.17/WD.I.FTIK/P.009/....1)/....2)
: -: Permohonan Ijin Riset Individual

Purwokerto,

Kepada Yth.
Kepala MI Negeri..........................
Kec.................................................
di- ..............................................
Assalamu’alaikum wr. wb.
Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka pengumpulan data guna
penyusunan skripsi, kami mohon saudara berkenan memberikan ijin riset kepada

mahasiswa kami sebagai berikut :
1. Nama
: ..................................................................................
2. NIM
: ..................................................................................
3. Semester
: ...................................................................................
4. Jurusan/prodi
: ...................................................................................
5. Alamat
: ...................................................................................
6. Judul
: ...................................................................................
Adapun riset tersebut akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Obyek
: ..................................................................................
2. Tempat/lokasi
: .................................................................................
3. Tanggal Riset
: ..................................................................................

4. Metode Penelitian
: ..................................................................................
Demikian atas perhatian dan ijin saudara, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
An. Dekan
Wakil Dekan BidangAkademik

_______________________
NIP.
Tembuasn :
1. Kasi Pendidikan Madrasah Kementerian Agama Kab........
2. Kepala PPAI Kec........................................
3. Ketua Yayasan................... (jika sekolah swasta)
4. Arsip
Keterangan:
1) diisi sesuai bulan pembuatan surat dengan romawi
2) diisi sesuai tahun pembuatan dengan menuliskan dua angka tahun paling belakang