Anemia pada Gagal Ginjal Kronik

Penatalaksanaan Anemia
pada Gagal Ginjal Kronik
RS PGI CIKINI

prepared by dr.Irma K Anas

Pembahasan
•

•
•
•

Gagal ginjal
– Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK
Anemia
– Definisi, penyebab, gejala, evaluasi
Anemia pada GGK
– Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang
Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik

– Transfusi darah vs Eprex®
– Terapi Eprex®
• Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek
samping, benefit

Gagal Ginjal

Definisi Gagal Ginjal
•

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik
(secara anatomi maupun fungsi)
– Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum
– Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
– Mengeluarkan Renin  Tekanan Darah
– Mengeluarkan Eritropoeitin  Pembentukan Eritrosit
Tahapan Gagal Ginjal

GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi

80-50

Ringan

50-30

Sedang

10-29

Berat

< 10

Terminal

800 mcg/L
Contoh preparat:

– Iron dextran =
– Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
• Dapat diberikan secara IV/ IM

– Iron gluconate =
– Iron dextrin =
– Besi oral
• Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena
tidak dapat mempertahankan status besi
• Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

Status besi pada anemia GGK
S ta tu s b e s i
Cukup

D e fis ie n s i b e s i
A b s o lu t

F u n g s io n a l

F e r it i n S e r u m < 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 %

F e r i t i n S e r u m > 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan

Terapi besi Koreksi

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin
• IM: iron dextran
• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK
T e r a p i b e s i IV
D o s is u ji c o b a
Ir o n s u c r o s e
2 0 -5 0 m g (1 -2 ,5 m L )

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (15 menit)

F a s e k o re k s i

Iro n d e x tr a n
25 m g

Iro n s u c ro s e
100 m g

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan
100 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Ir o n d e x tr a n
100 m g

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui
venous blood line.
Diulang setiap HD
(2x seminggu)
sampai 10x atau
dosis mencapai
1000 mg

Ir o n g lu c o n a te
125 m g

Setiap HD (2x

seminggu) sampai
8x atau dosis
mencapai 1000 mg

• Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

Terapi besi IM fase koreksi pada anemia GGK
T e r a p i b e s i IM
D o s is u ji c o b a
Ir o n d e x tra n
0 .5 m L

F a s e k o re k s i
F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L

F e r i t in s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L

Ir o n d e x tr a n
6x100 m g

d a la m 4 m in g g u

Iro n d e x tr a n
4x100 m g
d a la m 4 m in g g u

Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK
T e ra p i b e s i
F a s e p e m e lih a ra a n
IV

IM

O ral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u
Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m in g g u
Ir o n g lu c o n a te : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

Iro n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u

2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO
• Target terapi:
• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L
• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
 beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya

Akibat jangka panjang pada anemia GGK
•
•

Penurunan kualitas hidup
Kelainan jantung
– Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)
• Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke

• Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis
• Penyebab kematian pada GGT

Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH
80

LVH (% Pasien )

75 %
60

33 %

40

41 %

26 %
20
0

75–50

50–25

100 mcg/L
– Saturasi Transferin > 20%
• TD sistolik < 180 mmHg
• TD diastolik < 110 mmHg
• Tidak ada infeksi berat
• Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb

• Hb 7-9 g/dL

• Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis
• Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb
Hati-hati

• Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan
• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan
• Calon reseptor transplantasi

• Hipertensi tidak terkendali
• Hiperkoagulasi
• Fluid overload

Dosis Eprex

®

Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu
Hemoglobin naik
>2 g/dL/bulan

1-2 g/dL/bulan

STATUS BESI
10%

% hypocromic red cell 12 g/dL
 turunkan dosis
25%

F a s e p e m e lih a r a a n

F a s e k o re k s i

2 0 0 0 IU
1 -2 x s e m in g g u

2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU
2 -3 x s e m in g g u
s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL):
Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu
atau
Ht
naik 2-4% dalam 2-4 minggu

T a rg e t re p o n
T e rc a p a i

T id a k te r c a p a i

P e r t a h a n k a n d o s is

N a ik a n d o s is 5 0 %
H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 %
d a la m 4 m in g g u

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg
Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

T u r u n k a n d o s is 2 5 %

Memonitor pasien dengan Eprex®
•

•

•

Tahap persiapan
– Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
– Terapi bila ada hipertensi
Tahap koreksi
– Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
– Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur
Tahap pemeliharaan
– Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

Respon Eprex® tidak adekuat
•
•

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki
setelah terapi selama 4-8 minggu
Penyebab:

– Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa pasien

•

memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis
tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor
dosis tinggi)
Yang harus dilakukan:
– Tunda terapi Eprex®  tanggulangi penyakit penyerta
– Bila penyebab tidak ditemukan  evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
– Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

Efek Samping
•
•

•

•

Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
– Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
– Lebih sering pada
• Pasien dengan riwayat hipertensi
• Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah
• Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi
• Usia muda
Kejang
– Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
– Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang
Efek samping yang lebih ringan-jarang:
– gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan
kulit

Benefit terapi anemia pada GGK dengan Eprex ®
•
•
•
•
•
•

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi
Meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan toleransi beraktifitas  tidak mudah lelah
Meningkatkan fungsi seksual
Meningkatkan fungsi kognitif
Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila
dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius
 stroke, serangan jantung, gagal jantung

Kesimpulan
•

•
•
•
•

Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO,
selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12
serta adanya gizi kurang
Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang
produksi sel darah merah
Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja
Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri
Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex ®,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
pengelolaan gizi yang baik juga penting

Semoga bermanfaat