Perda | Dinas Kesehatan Kota Depok

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
NOMOR : 19
TAHUN
: 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
VI.1. LABORATORIUM KLINIK
NO
I

II

III

IV

JASA
PELAYANAN

TARIF (Rp)

18.000

16.150
16.150
13.500
18.000
16.150
16.150
20.350
16.150
13.500
10.000
16.000
16.000
45.000

2.000
1.850
1.850
1.500
2.000
1.850

1.850
2.150
1.850
1.500
1.500
1.500
1.500
5.000

20.000
18.000
18.000
15.000
20.000
18.000
18.000
22.500
18.000
15.000
11.500

17.500
17.500
50.000

22.500

2.500

25.000

HEMATOLOGI LAINNYA
Asam Folat
Elektroforesa Hb
Ferritin
G-6PD
Hapusan Darah Malaria
HbF
Morfologi Darah Tepi
Pewarnaan Sumsum Tulang
Serum Iron (Fe)

Tes Coombs Direk & Indirek
TIBC
Transferrin
Vitamin B12

292.500
157.500
76.500
67.500
36.000
112.500
90.000
134.500
49.500
167.000
67.500
94.500
283.500

32.500

17.500
8.500
7.500
4.000
12.500
10.000
15.500
5.500
18.000
7.500
10.500
31.500

325.000
175.000
85.000
75.000
40.000
125.000
100.000

150.000
55.000
185.000
75.000
105.000
315.000

HEMOSTASIS
Activated Partial Protrombin Time (APTT)
Agregasi Trombosit (ADP)
D-Dimer
Faktor IX
Faktor VIII
Fibrinogen
INR
Masa Pembekuan/CT
Masa Perdarahan /BT
Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR)
Protombin Time (PT)
Thrombin Time (TT)

aPTT

85.500
130.500
283.500
202.500
202.500
108.000
76.500
13.500
13.500
229.500
90.000
85.500
90.000

9.500
14.500
31.500
22.500

22.500
12.000
8.500
1.500
1.500
25.500
10.000
9.500
10.000

95.000
145.000
315.000
225.000
225.000
120.000
85.000
15.000
15.000
255.000

100.000
95.000
100.000

16.650
16.650
16.650
112.500
18.000

1.850
1.850
1.850
12.500
2.000

18.500
18.500
18.500
125.000

20.000

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Golongan Darah ABO + Rhesus
Hematokrit
Hemoglobin
Hitung Jenis
Jumlah Eosinofil
Jumlah Eritrosit
Jumlah Leukosit
Jumlah Retikulosit
Jumlah Trombosit
LED
MCH
MCHC
MCV
Paket darah lengkap (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri, LED,
Hitung jenis, MCV, MCH, MCHC)
Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri)


KIMIA DARAH
A DIABETES
Glukosa Darah 2 Jam PP
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah Sewaktu
HbA1C
Tes Toleransi Glukosa

JASA
SARANA

B FUNGSI HATI
Albumin
Alkaline Fosfatase
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Bilirubin Total
Gamma GT
Globulin
Kolinesterase
Protein Total
SGOT/AST
SGPT/ALT

22.700
22.450
23.900
16.700
24.400
27.000
17.900
54.000
23.300
20.700
20.700

2.800
2.550
3.100
3.300
3.100
3.000
2.100
6.000
3.200
2.300
2.300

25.500
25.000
27.000
20.000
27.500
30.000
20.000
60.000
26.500
23.000
23.000

C FUNGSI GINJAL
Asam Urat
BUN
Creatinin
Creatinin Clearance
Ureum

20.500
23.850
23.100
45.000
22.900

2.500
2.650
2.900
5.000
2.600

23.000
26.500
26.000
50.000
25.500

D PROFIL LIPID
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Kolesterol Total
Trigliserida

30.150
28.000
28.350
28.350

3.350
3.000
3.150
3.150

33.500
31.000
31.500
31.500

76.500
94.500
166.500
63.000
229.500
184.500
90.000

8.500
10.500
18.500
7.000
25.500
20.500
10.000

85.000
105.000
185.000
70.000
255.000
205.000
100.000

49.500
49.500
49.500
49.500
49.500
93.700

5.500
5.500
5.500
5.500
5.500
11.300

55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
105.000

121.500

13.500

135.000

184.500
229.500
67.500
108.000
184.500
40.500
108.000
126.000

20.500
25.500
7.500
12.000
20.500
4.500
12.000
14.000

205.000
255.000
75.000
120.000
205.000
45.000
120.000
140.000

E FUNGSI JANTUNG
CK
CKMB
h-FABP
LDH
Troponin-I
Troponin-T
Hs - CRP
F ELEKTROLIT
Kalium Darah
Kalsium Darah
Klorida Darah
Magnesium Darah
Natrium Darah
Paket Elektrolit (Na, K, Cl)
G ANALISA GAS DARAH
Analisa Gas Darah
V

IMUNOSEROLOGI
ANA
Anti ds-DNA
Anti HAV Rapid
Anti HBc Rapid
Anti Hbe Rapid
Anti HBs Rapid
Anti HCV Rapid
Anti HIV

CD 4
Anti M.tbc Rapid
ASTO /ASO (kualitatif)
ASTO /ASO (kuantitatif)
CRP (kualitatif)
CRP (kuantitatif)
Dengue Blot Rapid (IgM & IgG)
Dengue NS1 Antigen
HBeAg Rapid
HBsAg Rapid
HBsAg Kuantitatif
Anti HBs Kuantitatif
Malaria Antigen Rapid
Paket TORCH
Rheumatoid Factor
TPHA
VDRL
Widal
VI

VII

VIII

IX

216.000
103.500
58.500
73.200
49.500
67.500
107.700
175.500
166.500
37.800
67.500
23.900
73.750
1.050.000
49.900
49.500
28.800
39.600

24.000
11.500
6.500
8.300
5.500
7.500
12.300
19.500
18.500
4.200
7.500
8.600
8.250
100.000
6.100
5.500
3.200
4.400

240.000
115.000
65.000
81.500
55.000
75.000
120.000
195.000
185.000
42.000
75.000
32.500
82.000
1.150.000
56.000
55.000
32.000
44.000

PENANDA TUMOR
AFP
Ca 15-3
Ca 19-9
Ca-125
CEA
PSA Total
Free PSA
NSE
Ca-72 4
CYFRA 21.1
SCC

108.000
189.000
202.500
238.500
112.500
166.500
337.500
265.500
427.500
310.500
220.500

12.000
21.000
22.500
26.500
12.500
18.500
37.500
29.500
47.500
34.500
24.500

120.000
210.000
225.000
265.000
125.000
185.000
375.000
295.000
475.000
345.000
245.000

HORMON
Beta HCG Kuantitatif
Estradiol
Estradiol
Free T-3
Free-T4
FSH
LH
Progesteron
Prolaktin
T3
T4
Testosteron
TSH-s

175.500
171.000
171.000
139.500
157.500
148.500
148.500
175.500
148.500
87.750
87.750
166.500
103.500

19.500
19.000
19.000
15.500
17.500
16.500
16.500
19.500
16.500
9.750
9.750
18.500
11.500

195.000
190.000
190.000
155.000
175.000
165.000
165.000
195.000
165.000
97.500
97.500
185.000
115.000

URINALISA
Urinalisa Lengkap

19.700

3.300

23.000

TES URIN LAINNYA
Asam Urat Urin
Creatinin Urin
Glukosa Urin
Mikroalbumin Urin
Protein Bence-Jones
Protein Esbach
Protein Kuantitatif
Protein Urin
Tes Kehamilan (HCG)
Ureum Urin

22.350
22.350
14.000
16.650
24.750
16.650
29.250
10.900
18.400
23.850

2.650
2.650
1.500
1.850
2.750
1.850
3.250
2.100
1.600
2.650

25.000
25.000
15.500
18.500
27.500
18.500
32.500
13.000
20.000
26.500

X

XI

XII

XIII

XIV

TES NARKOBA
Amfetamin
Benzodiazepin
Morfin
THC
Paket Tes Narkoba (AMP + BZO + THC + MOR)

25.600
25.600
25.600
25.600
118.350

3.400
3.400
3.400
3.400
13.150

29.000
29.000
29.000
29.000
131.500

44.100
28.350
34.650

5.400
3.150
3.850

49.500
31.500
38.500

ANALISA CAIRAN TUBUH LAINNYA
Analisa Cairan Otak/CSF
Analisa Cairan Pleura
Analisa Sperma

135.000
121.500
67.500

15.000
13.500
7.500

150.000
135.000
75.000

MIKROBIOLOGI
Pewarnaan BTA
Kultur BTA
Kultur Cairan Tubuh
Kultur Darah
Kultur Feses
Kultur Gall
Kultur Mikroorganisme
Kultur Pus
Kultur Sekret
Kultur Sputum
Kultur SS (Salmonella/ Shigella)
Kultur Urin
Pewarnaan GO
Pewarnaan Gram
Pewarnaan Jamur
Pewarnaan Negatif

31.500
144.000
139.500
139.500
139.500
112.500
139.500
139.500
139.500
139.500
148.500
112.500
28.800
28.350
28.350
28.350

3.500
16.000
15.500
15.500
15.500
12.500
15.500
15.500
15.500
15.500
16.500
12.500
3.200
3.150
3.150
3.150

35.000
160.000
155.000
155.000
155.000
125.000
155.000
155.000
155.000
155.000
165.000
125.000
32.000
31.500
31.500
31.500

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
A HISTOPATOLOGI
Biopsi Jaringan Kecil
Biopsi Jaringan Sedang
Biopsi Jaringan Besar
Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang)
VC Jaringan (Potong Beku)

139.500
184.500
229.500
270.000
270.000

15.500
20.500
25.500
30.000
30.000

155.000
205.000
255.000
300.000
300.000

B SITOLOGI
FNAB Deep (toraks, abdomen, tulang)
FNAB dengan Tindakan
Pap Smear

198.000
193.500
67.500

22.000
21.500
7.500

220.000
215.000
75.000

ANALISA FESES
Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar)
Feses Rutin
Tes Darah Samar (FOB)

VI.2 RADIOLOGI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

JENIS TINDAKAN
Abdomen
Abdomen 3 posisi
Ankle
Antebrachii
Appendicogram
BNO IVP
Cruris
Dental Foto
Digiti/ Phalangs
Elbow joint
Femur
Hip joint
Humerus
HNP
Knee/ Genu
Lordotic
Manus
Mammography
Os nasal
Panoramic
Pedis
Pelvis
Schedel
Sinus paranasalis
Shoulder joint
Thorax anak
Thorax dewasa
Thorax PA/ AP + Lateral
Thorax PA/ AP + RLD
*USG Wole Abdomen
*USG Upper Abdomen
*USG Lower Abdomen
*USG Ginjal
*USG Kepala Bayi
*USG mammae
*USG Thorax
*USG Thyroid
*USG testis
*USG transrektal
*USG mata
*USG penyakit dalam
*USG kebidanan dan kandungan
*USG transvagina
Vertebra Cervical 2 posisi
Vertebra Cervical 4 posisi
Vertebra Lumbosacral 2 posisi
Vertebra Lumbosacral 4 posisi
Vertebra Thoracolumbal 2 posisi
Vertebra Thoracolumbal 4 posisi
Wrist joint
Keterangan
*USG dengan print ditambah 25% (per lembar)

JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
45.600
10.400
107.000
18.000
47.000
8.000
51.000
9.000
191.000
34.000
200.000
50.000
51.000
9.000
34.000
6.000
47.000
8.000
47.000
8.000
51.000
9.000
51.000
9.000
47.000
8.000
149.000
26.000
47.000
8.000
55.000
10.000
47.000
8.000
234.000
41.000
47.000
8.000
55.000
10.000
47.000
8.000
39.400
9.600
50.000
10.000
68.000
12.000
47.000
8.000
38.000
7.000
42.500
7.500
68.000
12.000
85.000
15.000
149.000
26.000
93.500
16.500
106.000
19.000
106.000
19.000
170.000
30.000
170.000
30.000
106.000
19.000
170.000
30.000
170.000
30.000
106.000
19.000
106.000
19.000
64.000
11.000
64.000
11.000
106.000
19.000
55.000
10.000
102.000
18.000
64.000
11.000
106.000
19.000
64.000
11.000
85.000
15.000
47.000
8.000

TARIF (Rp)
56.000
125.000
55.000
60.000
225.000
250.000
60.000
40.000
55.000
55.000
60.000
60.000
55.000
175.000
55.000
65.000
55.000
275.000
55.000
65.000
55.000
49.000
60.000
80.000
55.000
45.000
50.000
80.000
100.000
175.000
110.000
125.000
125.000
200.000
200.000
125.000
200.000
200.000
125.000
125.000
75.000
75.000
125.000
65.000
120.000
75.000
125.000
75.000
100.000
55.000

VI.3.

ELEKTROMEDIS

NO

JENIS TINDAKAN

1 Audiometri
2
CTG
3
Doppler
4
EEG
5
EKG
6
Fototherapi
7
Infus pump/ hari
8
Monitor pasien/ hari
9
Nebulizer
10 Pemakaian couve/ hari
11 Pemakaian Head Box/ hari
12 Pemakaian inkubator/ hari
13 Pulse Oximetri lebih dari 2 parameter/ hari
14 Pulse Oximetri/ hari
15 Syringe pump/ hari
16 CPAP/ hari
17 Neo Puff/ hari
18 Ventilator/ hari

JASA
JASA
SARANA PELAYANAN
45.000
35.000
30.000
15.000
10.000
5.000
120.000
80.000
26.000
14.000
103.000
12.000
45.000
5.000
45.000
5.000
36.000
4.000
90.000
10.000
27.000
3.000
67.500
7.500
90.000
10.000
45.000
5.000
45.000
5.000
90.000
10.000
90.000
10.000
90.000
10.000

TARIF (Rp)
80.000
45.000
15.000
200.000
40.000
115.000
50.000
50.000
40.000
100.000
30.000
75.000
100.000
50.000
50.000
100.000
100.000
100.000

VI.4. CT SCAN, MRI
NO
1
2
3
4
5

JENIS PEMERIKSAAN
CT SCAN Kepala Non Kontras
CT SCAN Kepala Kontras
CT SCAN Whole Abdomen Kontras
CT SCAN Whole Abdomen Non Kontras
MRI

JASA
SARANA
279.000
450.000
690.000
345.000
900.000

JASA
PELAYANAN
186.000
300.000
460.000
230.000
600.000

TARIF (Rp)
465.000
750.000
1.150.000
575.000
1.500.000

WALIKOTA DEPOK,
ttd
H. NUR MAHMUDI ISMA'IL