Perda | Dinas Kesehatan Kota Depok
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
NOMOR : 19
TAHUN : 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KAMAR OPERASI
IV.1 TINDAKAN OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
NO
JENIS TINDAKAN
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
1 Kuretase
780.000
520.000
1.300.000
1.430.000
2 Laparatomi KET
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
3 Laparatomi Kistektomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
4 Laparatomi Miomektomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
5 Mini Laparatomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
6 Laparoscopy
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
7 Sectio Caesaria
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
8 Tubektomi durante SC
566.500
383.500
950.000
1.045.000
IV.2
NO
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1.573.000
3.872.000
3.872.000
3.872.000
3.872.000
5.445.000
3.872.000
1.149.500
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.730.000
4.259.000
4.259.000
4.259.000
4.259.000
5.989.500
4.259.000
1.264.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.722.500
3.872.000
4.840.000
3.025.000
2.178.000
3.630.000
4.719.000
2.722.500
6.655.000
3.872.000
4.719.000
4.719.000
2.995.000
4.259.000
5.324.000
3.327.500
2.396.000
3.993.000
5.191.000
2.995.000
7.320.500
4.259.000
5.191.000
5.191.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TINDAKAN OPERASI BEDAH
JENIS TINDAKAN
Bedah Umum
APP Akut
APP Perforasi
Bary Packyng KGB Leher
Biopsi dg anestesi
Bouginasi
Diseksi Axilla
DPL trauma abdomen
Eksisi FAM dgn general anestesi
Eksisi kista ductus thyreoglosus
Eksisi multipel FAM
Eksisi tumor
Eksisi tumor sub mandibula
Ekstirpasi tumor jinak mammae dan aberans
simpel
Ekstirpasi/ eksisi besar dgn unsur kosmetik
Ekstraksi korpus alienum dalam
Ektirpasi tumor jinak mammae dan aberans
bilateral
Feed me sach me enterocutan fistel
Fistel enterocutan
Ginekomastia
Hemorroidektomi
Hernia + sirkumsisi
Hernioplasti
Herniotomi + hernioraphi bilateral
Herniotomi + hernioraphi pasang mesh
Herniotomi anak
Herniotomi bilateral
Hidrocelectomi
Incisi hemorroid
Mammoplasty bilateral
Mastectomi radikal
Mastectomi simple
Menghilangkan tattooage
Menyambung pembuluh darah
Nekrotomia/ debridement besar
Operasi parotis radikal
Partial glosektomi
peritonitis
Reseksi hepar
Sirkumsisi (narkose)
Skin grafting luas
Splenectomy
Tiroidektomi
Torakostomia
Vesicolitotomi
JASA
SARANA
1.350.000
1.920.000
2.400.000
1.500.000
1.075.000
1.800.000
2.350.000
1.350.000
3.300.000
1.920.000
2.350.000
2.350.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
900.000
2.250.000
2.475.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
725.000
1.800.000
1.980.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
900.000
2.250.000
2.475.000
2.200.000
5.500.000
6.050.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.925.000
2.500.000
1.200.000
1.275.000
1.700.000
800.000
3.200.000
4.200.000
2.000.000
3.520.000
4.620.000
2.200.000
3.872.000
5.082.000
2.420.000
4.259.000
5.590.000
2.662.000
1.200.000
2.350.000
2.750.000
1.625.000
1.920.000
2.500.000
2.700.000
3.000.000
3.100.000
1.920.000
3.420.000
1.925.000
1.500.000
2.600.000
3.420.000
2.400.000
2.400.000
2.350.000
2.400.000
2.700.000
2.350.000
2.600.000
2.950.000
660.000
2.950.000
2.950.000
3.420.000
3.400.000
2.500.000
800.000
1.550.000
1.850.000
1.075.000
1.280.000
1.700.000
1.800.000
2.000.000
2.100.000
1.280.000
2.280.000
1.275.000
1.000.000
1.700.000
2.280.000
1.600.000
1.600.000
1.550.000
1.600.000
1.800.000
1.550.000
1.700.000
1.950.000
440.000
1.950.000
1.950.000
2.280.000
2.300.000
1.700.000
2.000.000
3.900.000
4.600.000
2.700.000
3.200.000
4.200.000
4.500.000
5.000.000
5.200.000
3.200.000
5.700.000
3.200.000
2.500.000
4.300.000
5.700.000
4.000.000
4.000.000
3.900.000
4.000.000
4.500.000
3.900.000
4.300.000
4.900.000
1.100.000
4.900.000
4.900.000
5.700.000
5.700.000
4.200.000
2.200.000
4.290.000
5.060.000
2.970.000
3.520.000
4.620.000
4.950.000
5.500.000
5.720.000
3.520.000
6.270.000
3.520.000
2.750.000
4.730.000
6.270.000
4.400.000
4.400.000
4.290.000
4.400.000
4.950.000
4.290.000
4.730.000
5.390.000
1.210.000
5.390.000
5.390.000
6.270.000
6.270.000
4.620.000
2.420.000
4.719.000
5.566.000
3.267.000
3.872.000
5.082.000
5.445.000
6.050.000
6.292.000
3.872.000
6.897.000
3.872.000
3.025.000
5.203.000
6.897.000
4.840.000
4.840.000
4.719.000
4.840.000
5.445.000
4.719.000
5.203.000
5.929.000
1.331.000
5.929.000
5.929.000
6.897.000
6.897.000
5.082.000
2.662.000
5.191.000
6.123.000
3.594.000
4.259.000
5.590.000
5.989.500
6.655.000
6.921.000
4.259.000
7.587.000
4.259.000
3.327.500
5.723.000
7.587.000
5.324.000
5.324.000
5.191.000
5.324.000
5.989.500
5.191.000
5.723.000
6.522.000
1.464.000
6.522.000
6.522.000
7.587.000
7.587.000
5.590.000
b
Bedah Digestive
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JENIS TINDAKAN
Anterior reseksi
Reseksi divertikel duodenum
Biliary drainase icterus obstruktif
Bilio digestif
By pass gaster
Cimino
Distal pancreatectomy
Fistulectomy simple
Hemicolectomi
Invaginasi dg penyulit
Kista pankreas
Kolostomi sederhana
Ladd Operation
Laparascopy diagnostik
Laparatomi dengan penyulit
Laparoscocy Herniotomi
Laparoscopy Abdominoperineal resection
Laparoscopy Appendiktomi
Laparoscopy CAPD
Laparoscopy Cholesystectomi
Laparoscopy Hand assisted colectomy
Low anterior reseksi
Open kolesistektomi
Operasi Oesofagus
Prolapsus recti
Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya
Prosedur Miles
Rectovaginal fistel
Rectovesical fistel
Sigmoidektomi
Stappler hemoroidektomi
Sub total / total gastrektomi
Total kolektomi
Trauma tumpul abdomen multiple organ injury
35 Tube gastrostomy
36 Volvulus dg penyulit
37 Whipple Operation
c
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JASA
SARANA
2.950.000
3.850.000
2.950.000
3.850.000
2.900.000
1.700.000
3.400.000
2.500.000
4.050.000
2.950.000
2.575.000
2.500.000
3.400.000
2.400.000
3.420.000
3.420.000
3.420.000
3.420.000
4.800.000
4.800.000
4.800.000
3.400.000
3.400.000
4.150.000
4.100.000
3.400.000
3.600.000
4.050.000
4.150.000
4.150.000
2.650.000
4.350.000
4.750.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
5.929.000
7.744.000
5.929.000
7.744.000
5.808.000
3.630.000
6.897.000
5.082.000
8.228.000
5.929.000
5.203.000
5.082.000
6.897.000
4.840.000
6.897.000
6.897.000
6.897.000
6.897.000
9.680.000
9.680.000
9.680.000
6.897.000
6.897.000
8.349.000
8.228.000
6.897.000
7.260.000
8.107.000
8.349.000
8.349.000
5.324.000
8.712.000
9.559.000
6.522.000
8.518.000
6.522.000
8.518.000
6.389.000
3.993.000
7.587.000
5.590.000
9.051.000
6.522.000
5.723.000
5.590.000
7.587.000
5.324.000
7.587.000
7.587.000
7.587.000
7.587.000
10.648.000
10.648.000
10.648.000
7.587.000
7.587.000
9.184.000
9.051.000
7.587.000
7.986.000
8.918.000
9.184.000
9.184.000
5.856.000
9.583.000
10.515.000
8.470.000
5.060.000
6.600.000
9.130.000
9.317.000
5.566.000
7.260.000
10.043.000
10.249.000
6.123.000
7.986.000
11.047.000
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
3.550.000
2.350.000
5.900.000
6.490.000
3.400.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.800.000
1.900.000
4.700.000
5.170.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.800.000
1.680.000
3.360.000
2.520.000
4.680.000
4.680.000
3.360.000
4.680.000
5.400.000
1.680.000
2.520.000
7.080.000
6.840.000
5.640.000
3.360.000
5.400.000
4.680.000
5.880.000
3.360.000
1.680.000
2.520.000
1.680.000
2.520.000
5.880.000
1.680.000
3.360.000
4.680.000
4.650.000
2.750.000
3.600.000
4.950.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
1.950.000
4.900.000
5.390.000
2.550.000
6.400.000
7.040.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
2.550.000
6.400.000
7.040.000
1.900.000
4.800.000
5.280.000
1.300.000
3.000.000
3.300.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.750.000
6.800.000
7.480.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
1.725.000
4.300.000
4.730.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
2.700.000
6.800.000
7.480.000
5.700.000
2.300.000
6.270.000
2.400.000
6.000.000
6.600.000
2.650.000
6.700.000
7.370.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
1.750.000
4.400.000
4.840.000
2.850.000
7.200.000
7.920.000
3.150.000
7.900.000
8.690.000
3.050.000
1.850.000
2.400.000
3.350.000
7.700.000
4.600.000
6.000.000
8.300.000
Bedah Urologi
JENIS TINDAKAN
Cytostomy manual/ cystofyx
Aff DJ sten lokal
Aff DJ sten narkose
Bauginasi urethra
Biopsi buli buli
Biopsi testis/ biopsi prospat
ESWL
Hidrocelektomi
Koreksi priapism
Meatotomi lokal
Meatotomi narkose
Nefrektomi total/ partial
Nefrolithotomi
Nefropheksi
Open renal biopsi
Operasi Peyroni
Orchidectomi subcapsular
Prostatektomi Retropubik
RPG
Sistokopi lokal
Sistokopi narkose
Sistostomi per kutan
sistotomi narkose
Ureterolithotomi proksimal/ tengah
Urethroskopi lokal
Urethroskopi narkose
Verikokel
1.815.000
1.694.000
3.388.000
2.541.000
4.719.000
4.719.000
3.388.000
4.719.000
5.445.000
1.694.000
2.541.000
7.139.000
6.897.000
5.687.000
3.388.000
5.445.000
4.719.000
5.929.000
3.388.000
1.694.000
2.541.000
1.694.000
2.541.000
5.929.000
1.694.000
3.388.000
4.719.000
d
Bedah Orthopedi
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IV.3
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Amputasi kaki, lutut
Amputasi satu jari
Amputasi lebih dari satu jari
Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon
sheath
Angkat korpus alienum supervisial
Biopsi
Bonegraft yang sulit
Cabut Kierschner wire
Cabut plate dan screw
Debridemen luka sedang
Debridement luas, guttering, drainage
Debridemen + amputasi skin loss digiti III
Fiksasi internal Fraktur dan dislokasi clavikula
Fiksasi internal Fraktur tulang belakang
Fraktur simple dengan eksternal fiksasi
HNP
Memindahkan tulang yang mudah
Menyambung saraf
Menyambung tendon lebih dari satu
Meyambung satu saraf
Multiple tendon graft
Multiple tendon transfer
Open reduksi fraktur, fraktur sendi
Pasang gips pada fraktur - mudah
Pasang plate dan screw
Pasang plate dan screw sulit
Pasang plate pada fraktur dengan komplikasi
Pasang plate/ screw pada fraktur acetabulum
Pasang protesa pada fraktur collum femoris
Pasang traksi
Pengikisan tulang akibat TBC
Pengikisan tulang pada lutut
Replantasi jari atau tangan
Reposisi, immobilisasi case
Sambung tendon yang mudah
Spinal TB, Debridement tulang belakang
Total amputasi dari femur
Total Hip replacement
Total Knee replacement
Transfer tendon
JASA
SARANA
1.800.000
1.200.000
1.325.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
1.200.000
3.000.000
3.300.000
800.000
2.000.000
2.200.000
875.000
2.200.000
2.420.000
3.630.000
2.420.000
2.662.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
3.993.000
2.662.000
2.928.000
TARIF KELAS
I (Rp)
1.325.000
1.200.000
1.325.000
2.800.000
1.200.000
1.325.000
2.350.000
1.800.000
2.300.000
875.000
800.000
875.000
1.900.000
800.000
875.000
1.550.000
1.200.000
1.500.000
2.200.000
2.000.000
2.200.000
4.700.000
2.000.000
2.200.000
3.900.000
3.000.000
3.800.000
2.420.000
2.200.000
2.420.000
5.170.000
2.200.000
2.420.000
4.290.000
3.300.000
4.180.000
2.662.000
2.420.000
2.662.000
5.687.000
2.420.000
2.662.000
4.719.000
3.630.000
4.598.000
2.928.000
2.662.000
2.928.000
6.256.000
2.662.000
2.928.000
5.191.000
3.993.000
5.457.000
1.800.000
2.800.000
2.500.000
3.400.000
1.325.000
2.350.000
1.800.000
1.325.000
2.575.000
2.575.000
2.500.000
1.200.000
1.325.000
1.800.000
1.200.000
1.900.000
1.700.000
2.300.000
875.000
1.550.000
1.200.000
875.000
1.725.000
1.725.000
1.700.000
800.000
875.000
1.200.000
3.000.000
4.700.000
4.200.000
5.700.000
2.200.000
3.900.000
3.000.000
2.200.000
4.300.000
4.300.000
4.200.000
2.000.000
2.200.000
3.000.000
3.300.000
5.170.000
4.620.000
6.270.000
2.420.000
4.290.000
3.300.000
2.420.000
4.730.000
4.730.000
4.620.000
2.200.000
2.420.000
3.300.000
3.630.000
5.687.000
5.082.000
6.897.000
2.662.000
4.719.000
3.630.000
2.662.000
5.203.000
5.203.000
5.082.000
2.420.000
2.662.000
3.630.000
3.993.000
6.256.000
5.590.000
7.587.000
2.928.000
5.191.000
3.993.000
2.928.000
5.723.000
5.723.000
5.590.000
2.662.000
2.928.000
3.993.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
5.929.000
6.522.000
2.950.000
3.300.000
1.200.000
2.800.000
2.800.000
2.450.000
1.325.000
1.325.000
2.650.000
2.575.000
3.550.000
3.050.000
2.350.000
1.950.000
2.200.000
800.000
1.900.000
1.900.000
1.650.000
875.000
875.000
1.750.000
1.725.000
2.350.000
2.050.000
1.550.000
4.900.000
5.500.000
2.000.000
4.700.000
4.700.000
4.100.000
2.200.000
2.200.000
4.400.000
4.300.000
5.900.000
5.100.000
3.900.000
5.390.000
6.050.000
2.200.000
5.170.000
5.170.000
4.510.000
2.420.000
2.420.000
4.840.000
4.730.000
6.490.000
5.610.000
4.290.000
5.929.000
6.655.000
2.420.000
5.687.000
5.687.000
4.961.000
2.662.000
2.662.000
5.324.000
5.203.000
7.139.000
6.171.000
4.719.000
6.522.000
7.320.500
2.662.000
6.256.000
6.256.000
5.457.000
2.928.000
2.928.000
5.856.000
5.723.000
7.853.000
6.788.000
5.191.000
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
750.000
500.000
1.250.000
1.375.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
1.050.000
700.000
1.750.000
1.925.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
1.200.000
800.000
2.000.000
2.200.000
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
775.000
525.000
1.300.000
1.430.000
775.000
525.000
1.300.000
1.430.000
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
1.200.000
800.000
2.000.000
2.200.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
2.400.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
750.000
500.000
1.250.000
1.375.000
780.000
520.000
1.300.000
1.430.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.331.000
1.996.500
1.664.000
3.993.000
2.329.000
3.327.500
3.327.500
2.662.000
1.996.500
1.331.000
1.730.000
1.730.000
1.331.000
2.662.000
3.993.000
5.324.000
1.664.000
1.730.000
3.327.500
TINDAKAN OPERASI MATA
JENIS TINDAKAN
Aff hecting anak
Aspirasi/ irigasi hifema
Biopsi
ECCE + IOL
Entropion 1 (satu) mata
Enucleasi
Eviserasi
Flap conjungtiva
Granuloma
Hordeolum
ICCE
Injeksi intra vitral
Injeksi kenacort supratarsal
Kista Conjungtiva
Pemasangan iris clow
Phaco + IOL
Pterigium bare
Pterigium CLG
Repair rupture cornea
1.210.000
1.815.000
1.512.500
3.630.000
2.117.500
3.025.000
3.025.000
2.420.000
1.815.000
1.210.000
1.573.000
1.573.000
1.210.000
2.420.000
3.630.000
4.840.000
1.512.500
1.573.000
3.025.000
20
21
22
23
24
25
26
IV.4
Repair rupture cornea sclera
Repair rupture palpebra
Secondary Implant (dari RSUD)
Secondary Implant (luar RSUD)
Sondage + Probing
Trabeculektomi
Ukur lensa bayi dan anak
1.400.000
1.000.000
600.000
1.000.000
800.000
800.000
600.000
3.500.000
2.500.000
1.500.000
2.500.000
2.000.000
2.000.000
1.500.000
3.850.000
2.750.000
1.650.000
2.750.000
2.200.000
2.200.000
1.650.000
4.235.000
3.025.000
1.815.000
3.025.000
2.420.000
2.420.000
1.815.000
4.658.500
3.327.500
1.996.500
3.327.500
2.662.000
2.662.000
1.996.500
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
960.000
640.000
1.600.000
1.760.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
2.500.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.500.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
1.250.000
1.000.000
2.250.000
2.475.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
TARIF KELAS
I (Rp)
1.936.000
3.509.000
5.082.000
5.082.000
3.509.000
3.509.000
2.722.500
3.509.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.130.000
3.860.000
5.590.000
5.590.000
3.860.000
3.860.000
2.995.000
3.860.000
3.520.000
1.650.000
3.872.000
1.815.000
4.259.000
1.996.500
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
2.800.000
1.900.000
4.700.000
5.170.000
960.000
640.000
1.600.000
1.760.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
2.200.000
1.325.000
875.000
2.420.000
TARIF KELAS
I (Rp)
2.662.000
3.630.000
5.687.000
1.936.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.928.000
3.993.000
6.256.000
2.130.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
TINDAKAN OPERASI THT
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2.100.000
1.500.000
900.000
1.500.000
1.200.000
1.200.000
900.000
Abses leher dalam
Antrostomi DAWO (pada anak)
FESS
Masoidektomi
Polipektomi
Septoplasti
Tonsilektomi
Tonsilektomi + adenioidectomi
Tonsilektomi + adenioidectomi dgn komplikasi
10 Tracheostomi
1.925.000
900.000
1.275.000
600.000
3.200.000
1.500.000
IV.5 TINDAKAN OPERASI BEDAH MULUT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JENIS TINDAKAN
Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi
Odontectomy 2 gigi dgn multipel ekstraksi
Odontectomy 3 gigi dgn multipel ekstraksi
Tutup OAF dgn bucal flap
Tutup OAF dgn palatal flap
Debridement abses
Debridement dento alveolar fraktur
Repair soft tissue
Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula
Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/
mandibula
Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/
mandibula
Enucleasi kista kecil - sedang + ekstraksi
multipel
Enucleasi kista besar + ekstraksi multipel
Marsupialisasi ranula unilateral
Marsupialisasi ranula bilateral
Eksisi biopsi tumor jinak
Ekstirpasi tumor jinak
Biopsi intra bony
Radical curetase
Marginal reseksi
Hemi mandibulektomi
Reposisi dislokasi TMJ
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
3.630.000
3.993.000
3.000.000
2.000.000
5.000.000
5.500.000
6.050.000
6.655.000
1.325.000
1.800.000
1.325.000
1.800.000
960.000
960.000
1.325.000
1.800.000
1.800.000
3.000.000
1.300.000
875.000
1.200.000
875.000
1.200.000
640.000
640.000
875.000
1.200.000
1.200.000
2.000.000
875.000
2.200.000
3.000.000
2.200.000
3.000.000
1.600.000
1.600.000
2.200.000
3.000.000
3.000.000
5.000.000
2.175.000
2.420.000
3.300.000
2.420.000
3.300.000
1.760.000
1.760.000
2.420.000
3.300.000
3.300.000
5.500.000
2.392.000
2.662.000
3.630.000
2.662.000
3.630.000
1.936.000
1.936.000
2.662.000
3.630.000
3.630.000
6.050.000
2.631.000
2.928.000
3.993.000
2.928.000
3.993.000
2.130.000
2.130.000
2.928.000
3.993.000
3.993.000
6.655.000
2.928.000
WALIKOTA DEPOK,
ttd
H.NUR MAHMUDI ISMA'IL
NOMOR : 19
TAHUN : 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KAMAR OPERASI
IV.1 TINDAKAN OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
NO
JENIS TINDAKAN
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
1 Kuretase
780.000
520.000
1.300.000
1.430.000
2 Laparatomi KET
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
3 Laparatomi Kistektomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
4 Laparatomi Miomektomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
5 Mini Laparatomi
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
6 Laparoscopy
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
7 Sectio Caesaria
1.920.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
8 Tubektomi durante SC
566.500
383.500
950.000
1.045.000
IV.2
NO
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1.573.000
3.872.000
3.872.000
3.872.000
3.872.000
5.445.000
3.872.000
1.149.500
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.730.000
4.259.000
4.259.000
4.259.000
4.259.000
5.989.500
4.259.000
1.264.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.722.500
3.872.000
4.840.000
3.025.000
2.178.000
3.630.000
4.719.000
2.722.500
6.655.000
3.872.000
4.719.000
4.719.000
2.995.000
4.259.000
5.324.000
3.327.500
2.396.000
3.993.000
5.191.000
2.995.000
7.320.500
4.259.000
5.191.000
5.191.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TINDAKAN OPERASI BEDAH
JENIS TINDAKAN
Bedah Umum
APP Akut
APP Perforasi
Bary Packyng KGB Leher
Biopsi dg anestesi
Bouginasi
Diseksi Axilla
DPL trauma abdomen
Eksisi FAM dgn general anestesi
Eksisi kista ductus thyreoglosus
Eksisi multipel FAM
Eksisi tumor
Eksisi tumor sub mandibula
Ekstirpasi tumor jinak mammae dan aberans
simpel
Ekstirpasi/ eksisi besar dgn unsur kosmetik
Ekstraksi korpus alienum dalam
Ektirpasi tumor jinak mammae dan aberans
bilateral
Feed me sach me enterocutan fistel
Fistel enterocutan
Ginekomastia
Hemorroidektomi
Hernia + sirkumsisi
Hernioplasti
Herniotomi + hernioraphi bilateral
Herniotomi + hernioraphi pasang mesh
Herniotomi anak
Herniotomi bilateral
Hidrocelectomi
Incisi hemorroid
Mammoplasty bilateral
Mastectomi radikal
Mastectomi simple
Menghilangkan tattooage
Menyambung pembuluh darah
Nekrotomia/ debridement besar
Operasi parotis radikal
Partial glosektomi
peritonitis
Reseksi hepar
Sirkumsisi (narkose)
Skin grafting luas
Splenectomy
Tiroidektomi
Torakostomia
Vesicolitotomi
JASA
SARANA
1.350.000
1.920.000
2.400.000
1.500.000
1.075.000
1.800.000
2.350.000
1.350.000
3.300.000
1.920.000
2.350.000
2.350.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
900.000
2.250.000
2.475.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
725.000
1.800.000
1.980.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
900.000
2.250.000
2.475.000
2.200.000
5.500.000
6.050.000
1.280.000
3.200.000
3.520.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.925.000
2.500.000
1.200.000
1.275.000
1.700.000
800.000
3.200.000
4.200.000
2.000.000
3.520.000
4.620.000
2.200.000
3.872.000
5.082.000
2.420.000
4.259.000
5.590.000
2.662.000
1.200.000
2.350.000
2.750.000
1.625.000
1.920.000
2.500.000
2.700.000
3.000.000
3.100.000
1.920.000
3.420.000
1.925.000
1.500.000
2.600.000
3.420.000
2.400.000
2.400.000
2.350.000
2.400.000
2.700.000
2.350.000
2.600.000
2.950.000
660.000
2.950.000
2.950.000
3.420.000
3.400.000
2.500.000
800.000
1.550.000
1.850.000
1.075.000
1.280.000
1.700.000
1.800.000
2.000.000
2.100.000
1.280.000
2.280.000
1.275.000
1.000.000
1.700.000
2.280.000
1.600.000
1.600.000
1.550.000
1.600.000
1.800.000
1.550.000
1.700.000
1.950.000
440.000
1.950.000
1.950.000
2.280.000
2.300.000
1.700.000
2.000.000
3.900.000
4.600.000
2.700.000
3.200.000
4.200.000
4.500.000
5.000.000
5.200.000
3.200.000
5.700.000
3.200.000
2.500.000
4.300.000
5.700.000
4.000.000
4.000.000
3.900.000
4.000.000
4.500.000
3.900.000
4.300.000
4.900.000
1.100.000
4.900.000
4.900.000
5.700.000
5.700.000
4.200.000
2.200.000
4.290.000
5.060.000
2.970.000
3.520.000
4.620.000
4.950.000
5.500.000
5.720.000
3.520.000
6.270.000
3.520.000
2.750.000
4.730.000
6.270.000
4.400.000
4.400.000
4.290.000
4.400.000
4.950.000
4.290.000
4.730.000
5.390.000
1.210.000
5.390.000
5.390.000
6.270.000
6.270.000
4.620.000
2.420.000
4.719.000
5.566.000
3.267.000
3.872.000
5.082.000
5.445.000
6.050.000
6.292.000
3.872.000
6.897.000
3.872.000
3.025.000
5.203.000
6.897.000
4.840.000
4.840.000
4.719.000
4.840.000
5.445.000
4.719.000
5.203.000
5.929.000
1.331.000
5.929.000
5.929.000
6.897.000
6.897.000
5.082.000
2.662.000
5.191.000
6.123.000
3.594.000
4.259.000
5.590.000
5.989.500
6.655.000
6.921.000
4.259.000
7.587.000
4.259.000
3.327.500
5.723.000
7.587.000
5.324.000
5.324.000
5.191.000
5.324.000
5.989.500
5.191.000
5.723.000
6.522.000
1.464.000
6.522.000
6.522.000
7.587.000
7.587.000
5.590.000
b
Bedah Digestive
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JENIS TINDAKAN
Anterior reseksi
Reseksi divertikel duodenum
Biliary drainase icterus obstruktif
Bilio digestif
By pass gaster
Cimino
Distal pancreatectomy
Fistulectomy simple
Hemicolectomi
Invaginasi dg penyulit
Kista pankreas
Kolostomi sederhana
Ladd Operation
Laparascopy diagnostik
Laparatomi dengan penyulit
Laparoscocy Herniotomi
Laparoscopy Abdominoperineal resection
Laparoscopy Appendiktomi
Laparoscopy CAPD
Laparoscopy Cholesystectomi
Laparoscopy Hand assisted colectomy
Low anterior reseksi
Open kolesistektomi
Operasi Oesofagus
Prolapsus recti
Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya
Prosedur Miles
Rectovaginal fistel
Rectovesical fistel
Sigmoidektomi
Stappler hemoroidektomi
Sub total / total gastrektomi
Total kolektomi
Trauma tumpul abdomen multiple organ injury
35 Tube gastrostomy
36 Volvulus dg penyulit
37 Whipple Operation
c
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JASA
SARANA
2.950.000
3.850.000
2.950.000
3.850.000
2.900.000
1.700.000
3.400.000
2.500.000
4.050.000
2.950.000
2.575.000
2.500.000
3.400.000
2.400.000
3.420.000
3.420.000
3.420.000
3.420.000
4.800.000
4.800.000
4.800.000
3.400.000
3.400.000
4.150.000
4.100.000
3.400.000
3.600.000
4.050.000
4.150.000
4.150.000
2.650.000
4.350.000
4.750.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
5.929.000
7.744.000
5.929.000
7.744.000
5.808.000
3.630.000
6.897.000
5.082.000
8.228.000
5.929.000
5.203.000
5.082.000
6.897.000
4.840.000
6.897.000
6.897.000
6.897.000
6.897.000
9.680.000
9.680.000
9.680.000
6.897.000
6.897.000
8.349.000
8.228.000
6.897.000
7.260.000
8.107.000
8.349.000
8.349.000
5.324.000
8.712.000
9.559.000
6.522.000
8.518.000
6.522.000
8.518.000
6.389.000
3.993.000
7.587.000
5.590.000
9.051.000
6.522.000
5.723.000
5.590.000
7.587.000
5.324.000
7.587.000
7.587.000
7.587.000
7.587.000
10.648.000
10.648.000
10.648.000
7.587.000
7.587.000
9.184.000
9.051.000
7.587.000
7.986.000
8.918.000
9.184.000
9.184.000
5.856.000
9.583.000
10.515.000
8.470.000
5.060.000
6.600.000
9.130.000
9.317.000
5.566.000
7.260.000
10.043.000
10.249.000
6.123.000
7.986.000
11.047.000
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
3.550.000
2.350.000
5.900.000
6.490.000
3.400.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.800.000
1.900.000
4.700.000
5.170.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.700.000
1.800.000
4.500.000
4.950.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.250.000
850.000
2.100.000
2.310.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
840.000
560.000
1.400.000
1.540.000
1.675.000
1.125.000
2.800.000
3.080.000
2.350.000
1.550.000
3.900.000
4.290.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.800.000
1.680.000
3.360.000
2.520.000
4.680.000
4.680.000
3.360.000
4.680.000
5.400.000
1.680.000
2.520.000
7.080.000
6.840.000
5.640.000
3.360.000
5.400.000
4.680.000
5.880.000
3.360.000
1.680.000
2.520.000
1.680.000
2.520.000
5.880.000
1.680.000
3.360.000
4.680.000
4.650.000
2.750.000
3.600.000
4.950.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
1.950.000
4.900.000
5.390.000
2.550.000
6.400.000
7.040.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
2.550.000
6.400.000
7.040.000
1.900.000
4.800.000
5.280.000
1.300.000
3.000.000
3.300.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.750.000
6.800.000
7.480.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
1.725.000
4.300.000
4.730.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
2.280.000
5.700.000
6.270.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
3.200.000
8.000.000
8.800.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.300.000
5.700.000
6.270.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
2.700.000
6.800.000
7.480.000
5.700.000
2.300.000
6.270.000
2.400.000
6.000.000
6.600.000
2.650.000
6.700.000
7.370.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
2.750.000
6.900.000
7.590.000
1.750.000
4.400.000
4.840.000
2.850.000
7.200.000
7.920.000
3.150.000
7.900.000
8.690.000
3.050.000
1.850.000
2.400.000
3.350.000
7.700.000
4.600.000
6.000.000
8.300.000
Bedah Urologi
JENIS TINDAKAN
Cytostomy manual/ cystofyx
Aff DJ sten lokal
Aff DJ sten narkose
Bauginasi urethra
Biopsi buli buli
Biopsi testis/ biopsi prospat
ESWL
Hidrocelektomi
Koreksi priapism
Meatotomi lokal
Meatotomi narkose
Nefrektomi total/ partial
Nefrolithotomi
Nefropheksi
Open renal biopsi
Operasi Peyroni
Orchidectomi subcapsular
Prostatektomi Retropubik
RPG
Sistokopi lokal
Sistokopi narkose
Sistostomi per kutan
sistotomi narkose
Ureterolithotomi proksimal/ tengah
Urethroskopi lokal
Urethroskopi narkose
Verikokel
1.815.000
1.694.000
3.388.000
2.541.000
4.719.000
4.719.000
3.388.000
4.719.000
5.445.000
1.694.000
2.541.000
7.139.000
6.897.000
5.687.000
3.388.000
5.445.000
4.719.000
5.929.000
3.388.000
1.694.000
2.541.000
1.694.000
2.541.000
5.929.000
1.694.000
3.388.000
4.719.000
d
Bedah Orthopedi
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IV.3
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Amputasi kaki, lutut
Amputasi satu jari
Amputasi lebih dari satu jari
Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon
sheath
Angkat korpus alienum supervisial
Biopsi
Bonegraft yang sulit
Cabut Kierschner wire
Cabut plate dan screw
Debridemen luka sedang
Debridement luas, guttering, drainage
Debridemen + amputasi skin loss digiti III
Fiksasi internal Fraktur dan dislokasi clavikula
Fiksasi internal Fraktur tulang belakang
Fraktur simple dengan eksternal fiksasi
HNP
Memindahkan tulang yang mudah
Menyambung saraf
Menyambung tendon lebih dari satu
Meyambung satu saraf
Multiple tendon graft
Multiple tendon transfer
Open reduksi fraktur, fraktur sendi
Pasang gips pada fraktur - mudah
Pasang plate dan screw
Pasang plate dan screw sulit
Pasang plate pada fraktur dengan komplikasi
Pasang plate/ screw pada fraktur acetabulum
Pasang protesa pada fraktur collum femoris
Pasang traksi
Pengikisan tulang akibat TBC
Pengikisan tulang pada lutut
Replantasi jari atau tangan
Reposisi, immobilisasi case
Sambung tendon yang mudah
Spinal TB, Debridement tulang belakang
Total amputasi dari femur
Total Hip replacement
Total Knee replacement
Transfer tendon
JASA
SARANA
1.800.000
1.200.000
1.325.000
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
PELAYANAN
1.200.000
3.000.000
3.300.000
800.000
2.000.000
2.200.000
875.000
2.200.000
2.420.000
3.630.000
2.420.000
2.662.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
3.993.000
2.662.000
2.928.000
TARIF KELAS
I (Rp)
1.325.000
1.200.000
1.325.000
2.800.000
1.200.000
1.325.000
2.350.000
1.800.000
2.300.000
875.000
800.000
875.000
1.900.000
800.000
875.000
1.550.000
1.200.000
1.500.000
2.200.000
2.000.000
2.200.000
4.700.000
2.000.000
2.200.000
3.900.000
3.000.000
3.800.000
2.420.000
2.200.000
2.420.000
5.170.000
2.200.000
2.420.000
4.290.000
3.300.000
4.180.000
2.662.000
2.420.000
2.662.000
5.687.000
2.420.000
2.662.000
4.719.000
3.630.000
4.598.000
2.928.000
2.662.000
2.928.000
6.256.000
2.662.000
2.928.000
5.191.000
3.993.000
5.457.000
1.800.000
2.800.000
2.500.000
3.400.000
1.325.000
2.350.000
1.800.000
1.325.000
2.575.000
2.575.000
2.500.000
1.200.000
1.325.000
1.800.000
1.200.000
1.900.000
1.700.000
2.300.000
875.000
1.550.000
1.200.000
875.000
1.725.000
1.725.000
1.700.000
800.000
875.000
1.200.000
3.000.000
4.700.000
4.200.000
5.700.000
2.200.000
3.900.000
3.000.000
2.200.000
4.300.000
4.300.000
4.200.000
2.000.000
2.200.000
3.000.000
3.300.000
5.170.000
4.620.000
6.270.000
2.420.000
4.290.000
3.300.000
2.420.000
4.730.000
4.730.000
4.620.000
2.200.000
2.420.000
3.300.000
3.630.000
5.687.000
5.082.000
6.897.000
2.662.000
4.719.000
3.630.000
2.662.000
5.203.000
5.203.000
5.082.000
2.420.000
2.662.000
3.630.000
3.993.000
6.256.000
5.590.000
7.587.000
2.928.000
5.191.000
3.993.000
2.928.000
5.723.000
5.723.000
5.590.000
2.662.000
2.928.000
3.993.000
2.950.000
1.950.000
4.900.000
5.390.000
5.929.000
6.522.000
2.950.000
3.300.000
1.200.000
2.800.000
2.800.000
2.450.000
1.325.000
1.325.000
2.650.000
2.575.000
3.550.000
3.050.000
2.350.000
1.950.000
2.200.000
800.000
1.900.000
1.900.000
1.650.000
875.000
875.000
1.750.000
1.725.000
2.350.000
2.050.000
1.550.000
4.900.000
5.500.000
2.000.000
4.700.000
4.700.000
4.100.000
2.200.000
2.200.000
4.400.000
4.300.000
5.900.000
5.100.000
3.900.000
5.390.000
6.050.000
2.200.000
5.170.000
5.170.000
4.510.000
2.420.000
2.420.000
4.840.000
4.730.000
6.490.000
5.610.000
4.290.000
5.929.000
6.655.000
2.420.000
5.687.000
5.687.000
4.961.000
2.662.000
2.662.000
5.324.000
5.203.000
7.139.000
6.171.000
4.719.000
6.522.000
7.320.500
2.662.000
6.256.000
6.256.000
5.457.000
2.928.000
2.928.000
5.856.000
5.723.000
7.853.000
6.788.000
5.191.000
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
750.000
500.000
1.250.000
1.375.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
1.050.000
700.000
1.750.000
1.925.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
1.200.000
800.000
2.000.000
2.200.000
900.000
600.000
1.500.000
1.650.000
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
775.000
525.000
1.300.000
1.430.000
775.000
525.000
1.300.000
1.430.000
600.000
400.000
1.000.000
1.100.000
1.200.000
800.000
2.000.000
2.200.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
2.400.000
1.600.000
4.000.000
4.400.000
750.000
500.000
1.250.000
1.375.000
780.000
520.000
1.300.000
1.430.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
2.750.000
TARIF KELAS
I (Rp)
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
1.331.000
1.996.500
1.664.000
3.993.000
2.329.000
3.327.500
3.327.500
2.662.000
1.996.500
1.331.000
1.730.000
1.730.000
1.331.000
2.662.000
3.993.000
5.324.000
1.664.000
1.730.000
3.327.500
TINDAKAN OPERASI MATA
JENIS TINDAKAN
Aff hecting anak
Aspirasi/ irigasi hifema
Biopsi
ECCE + IOL
Entropion 1 (satu) mata
Enucleasi
Eviserasi
Flap conjungtiva
Granuloma
Hordeolum
ICCE
Injeksi intra vitral
Injeksi kenacort supratarsal
Kista Conjungtiva
Pemasangan iris clow
Phaco + IOL
Pterigium bare
Pterigium CLG
Repair rupture cornea
1.210.000
1.815.000
1.512.500
3.630.000
2.117.500
3.025.000
3.025.000
2.420.000
1.815.000
1.210.000
1.573.000
1.573.000
1.210.000
2.420.000
3.630.000
4.840.000
1.512.500
1.573.000
3.025.000
20
21
22
23
24
25
26
IV.4
Repair rupture cornea sclera
Repair rupture palpebra
Secondary Implant (dari RSUD)
Secondary Implant (luar RSUD)
Sondage + Probing
Trabeculektomi
Ukur lensa bayi dan anak
1.400.000
1.000.000
600.000
1.000.000
800.000
800.000
600.000
3.500.000
2.500.000
1.500.000
2.500.000
2.000.000
2.000.000
1.500.000
3.850.000
2.750.000
1.650.000
2.750.000
2.200.000
2.200.000
1.650.000
4.235.000
3.025.000
1.815.000
3.025.000
2.420.000
2.420.000
1.815.000
4.658.500
3.327.500
1.996.500
3.327.500
2.662.000
2.662.000
1.996.500
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
960.000
640.000
1.600.000
1.760.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
2.500.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
2.500.000
1.700.000
4.200.000
4.620.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
1.250.000
1.000.000
2.250.000
2.475.000
1.750.000
1.150.000
2.900.000
3.190.000
TARIF KELAS
I (Rp)
1.936.000
3.509.000
5.082.000
5.082.000
3.509.000
3.509.000
2.722.500
3.509.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.130.000
3.860.000
5.590.000
5.590.000
3.860.000
3.860.000
2.995.000
3.860.000
3.520.000
1.650.000
3.872.000
1.815.000
4.259.000
1.996.500
JASA
JASA
TARIF KELAS TARIF KELAS
III (Rp)
II (Rp)
SARANA PELAYANAN
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
2.800.000
1.900.000
4.700.000
5.170.000
960.000
640.000
1.600.000
1.760.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
1.325.000
875.000
2.200.000
2.420.000
2.200.000
1.325.000
875.000
2.420.000
TARIF KELAS
I (Rp)
2.662.000
3.630.000
5.687.000
1.936.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
2.662.000
TARIF VIP/
VVIP (Rp)
2.928.000
3.993.000
6.256.000
2.130.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
2.928.000
TINDAKAN OPERASI THT
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2.100.000
1.500.000
900.000
1.500.000
1.200.000
1.200.000
900.000
Abses leher dalam
Antrostomi DAWO (pada anak)
FESS
Masoidektomi
Polipektomi
Septoplasti
Tonsilektomi
Tonsilektomi + adenioidectomi
Tonsilektomi + adenioidectomi dgn komplikasi
10 Tracheostomi
1.925.000
900.000
1.275.000
600.000
3.200.000
1.500.000
IV.5 TINDAKAN OPERASI BEDAH MULUT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JENIS TINDAKAN
Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi
Odontectomy 2 gigi dgn multipel ekstraksi
Odontectomy 3 gigi dgn multipel ekstraksi
Tutup OAF dgn bucal flap
Tutup OAF dgn palatal flap
Debridement abses
Debridement dento alveolar fraktur
Repair soft tissue
Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula
Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/
mandibula
Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/
mandibula
Enucleasi kista kecil - sedang + ekstraksi
multipel
Enucleasi kista besar + ekstraksi multipel
Marsupialisasi ranula unilateral
Marsupialisasi ranula bilateral
Eksisi biopsi tumor jinak
Ekstirpasi tumor jinak
Biopsi intra bony
Radical curetase
Marginal reseksi
Hemi mandibulektomi
Reposisi dislokasi TMJ
1.800.000
1.200.000
3.000.000
3.300.000
3.630.000
3.993.000
3.000.000
2.000.000
5.000.000
5.500.000
6.050.000
6.655.000
1.325.000
1.800.000
1.325.000
1.800.000
960.000
960.000
1.325.000
1.800.000
1.800.000
3.000.000
1.300.000
875.000
1.200.000
875.000
1.200.000
640.000
640.000
875.000
1.200.000
1.200.000
2.000.000
875.000
2.200.000
3.000.000
2.200.000
3.000.000
1.600.000
1.600.000
2.200.000
3.000.000
3.000.000
5.000.000
2.175.000
2.420.000
3.300.000
2.420.000
3.300.000
1.760.000
1.760.000
2.420.000
3.300.000
3.300.000
5.500.000
2.392.000
2.662.000
3.630.000
2.662.000
3.630.000
1.936.000
1.936.000
2.662.000
3.630.000
3.630.000
6.050.000
2.631.000
2.928.000
3.993.000
2.928.000
3.993.000
2.130.000
2.130.000
2.928.000
3.993.000
3.993.000
6.655.000
2.928.000
WALIKOTA DEPOK,
ttd
H.NUR MAHMUDI ISMA'IL