Perda | Dinas Kesehatan Kota Depok
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
NOMOR : 19
TAHUN : 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT IN
III.1. AKOMODASI
III.1.1. KELAS ANAK DAN DEWASA
NO
KELAS
TARIF (Rp)
1 Kelas III
50.000
2 Kelas II
150.000
3 Kelas I
250.000
4 Kelas VIP
350.000
5 Kelas VVIP
500.000
6 Isolasi
150.000
III.1.2. KAMAR PERINATOLOGI
NO
KAMAR
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung)
TARIF (Rp)
1/2 harga akomodasi kelas perawatan Ibu
2 Perinatologi bayi sakit
150.000
III.2. VISITE DAN KONSULTASI
III.2. 1. ANAK DAN DEWASA
NO
KELAS
TARIF (Rp)
1 Kelas III
* Visite dokter umum
15.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
25.000
2 Kelas II
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
3 Kelas I
* Visite dokter umum
35.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
75.000
4 Kelas VIP
* Visite dokter umum
50.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
100.000
5 Kelas VVIP
* Visite dokter umum
60.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
125.000
6 Isolasi
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
III.2.2. PERINATOLOGI
NO
KAMAR
TARIF (Rp)
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung)
* Visite dokter umum
sesuai dengan kelas visite dan konsultasi ibu
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
sesuai dengan kelas visite dan konsultasi ibu
2 Perinatologi bayi sakit
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
III.3. TINDAKAN.
III.3.1. TINDAKAN ANAK DAN DEWASA
JASA SARANA
NO
NO
JENIS TINDAKAN
Buka/ angkat jahitan
JASA
PELAYANA
N
TARIF
KELAS III
(Rp)
TARIF
KELAS II
(Rp)
TARIF
KELAS I
(Rp)
TARIF VIP/
VVIP
(Rp)
12.500
7.500
20.000
22.000
24.000
26.000
2 Bilas Lambung
48.000
32.000
80.000
88.000
97.000
107.000
3 Decubitus Matras
27.000
18.000
45.000
49.500
54.000
59.000
8.900
6.000
14.900
16.500
18.000
20.000
4 Fisioterapi dada
5 Perawatan luka 0 - 5 cm
16.500
11.000
27.500
31.000
34.000
37.000
6 Perawatan luka 5 - 25 cm
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
7 Perawatan luka > 25 cm
42.000
28.000
70.000
77.000
85.000
93.500
8 Injeksi IV, IM, SC per hari
9.000
60.000
6.000
40.000
15.000
100.000
16.500
110.000
18.000
121.000
20.000
133.000
10.800
7.200
18.000
20.000
22.000
24.000
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
9 Inspekulo
10 Klisma
11 Pasang Monitor
12 Nekrotomi
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
13 Nebulizer
19.000
11.000
30.000
33.000
36.000
40.000
14 Pasang Dopller
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
15 Pasang ETT
15.000
10.000
25.000
27.500
30.000
33.000
16 Pasang Scorstein
55.000
35.000
90.000
99.000
109.000
120.000
17 Pasang Tampon
9.000
6.000
15.000
16.500
18.000
20.000
18 Pasang Infus
7.500
5.000
12.500
16.000
18.000
20.000
19 Pasang Kateter
18.000
12.000
30.000
33.000
36.000
40.000
20 Pasang NGT
15.000
10.000
25.000
27.500
30.000
33.000
9.700
6.300
16.000
18.000
20.000
22.000
21 Pasang O2
22 Pasang syringe pump/ infus pump
23 Jahit Perineum
24 Perawatan luka tanpa jahitan
3.600
2.400
6.000
7.000
8.000
9.000
120.000
80.000
200.000
220.000
242.000
266.000
9.600
6.400
16.000
18.000
24.000
26.000
25 Perawatan luka dengan jahitan
16.500
10.500
27.000
30.000
33.000
36.000
26 Perawatan luka bakar lebih dari 20%
19.500
12.500
32.000
35.000
38.500
42.000
27 Perawatan WSD
28 Perawatan luka kolostomi per hari
29 Perawatan ETT
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
17.000
11.000
28.000
31.000
34.000
37.000
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
30 PPD test
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
31 Resusitasi dengan ETT
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
32 Resusitasi
21.000
14.000
35.000
38.500
42.000
46.000
33 Skin test
9.300
5.700
15.000
16.500
18.000
20.000
34 Suction
12.500
7.500
20.000
22.000
24.000
26.000
35 Vena Sectio
137.000
93.000
230.000
253.000
278.000
306.000
36 Spirometri
60.000
40.000
100.000
110.000
121.000
133.000
37 Uji Bronchodilatasi
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
38 Punksi pleura
200.000
130.000
330.000
363.000
399.000
439.000
39 Biopsi aspirasi jarum halus
90.000
60.000
150.000
165.000
181.500
200.000
40 Buka WSD
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
7.000
7.000
8.000
9.000
10.000
10.000
10.000
11.000
12.000
13.000
41 Asuhan Keperawatan
42 KIE
III.3.2. TINDAKAN PERINATOLOGI
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Angkat Jahitan
12.500
7.500
20.000
2 Bilas Lambung
48.000
32.000
80.000
3 Ganti Balutan
17.000
11.000
28.000
4
Pasang NGT
15.000
10.000
25.000
5 Pasang CPAP
30.000
20.000
50.000
6 Pasang Neo Puff
21.000
14.000
35.000
7 Pasang Monitor
6.000
4.000
10.000
8 Pasang infus
9.500
5.500
15.000
55.000
35.000
90.000
10.000
6.000
16.000
9 Pasang skorstein
10 Pasang O2
12.000
8.000
20.000
12 Perawatan luka dengan jahitan
11
Perawatan luka tanpa jahitan
16.500
10.500
27.000
13 Resusitasi bayi post SC
30.000
20.000
50.000
14 Resusitasi
21.000
14.000
35.000
15 Resusitasi dengan alat
30.000
20.000
50.000
16
Suction
12.500
7.500
20.000
17 Skin test
10.000
5.000
15.000
137.000
93.000
230.000
72.000
48.000
120.000
10.000
10.000
18 Vena sectio
19 Vena umbilical
20 Asuhan Keperawatan
WALIKOTA DEPOK,
ttd
H.NUR MAHMUDI ISMA'IL
NOMOR : 19
TAHUN : 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT IN
III.1. AKOMODASI
III.1.1. KELAS ANAK DAN DEWASA
NO
KELAS
TARIF (Rp)
1 Kelas III
50.000
2 Kelas II
150.000
3 Kelas I
250.000
4 Kelas VIP
350.000
5 Kelas VVIP
500.000
6 Isolasi
150.000
III.1.2. KAMAR PERINATOLOGI
NO
KAMAR
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung)
TARIF (Rp)
1/2 harga akomodasi kelas perawatan Ibu
2 Perinatologi bayi sakit
150.000
III.2. VISITE DAN KONSULTASI
III.2. 1. ANAK DAN DEWASA
NO
KELAS
TARIF (Rp)
1 Kelas III
* Visite dokter umum
15.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
25.000
2 Kelas II
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
3 Kelas I
* Visite dokter umum
35.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
75.000
4 Kelas VIP
* Visite dokter umum
50.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
100.000
5 Kelas VVIP
* Visite dokter umum
60.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
125.000
6 Isolasi
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
III.2.2. PERINATOLOGI
NO
KAMAR
TARIF (Rp)
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung)
* Visite dokter umum
sesuai dengan kelas visite dan konsultasi ibu
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
sesuai dengan kelas visite dan konsultasi ibu
2 Perinatologi bayi sakit
* Visite dokter umum
20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
50.000
III.3. TINDAKAN.
III.3.1. TINDAKAN ANAK DAN DEWASA
JASA SARANA
NO
NO
JENIS TINDAKAN
Buka/ angkat jahitan
JASA
PELAYANA
N
TARIF
KELAS III
(Rp)
TARIF
KELAS II
(Rp)
TARIF
KELAS I
(Rp)
TARIF VIP/
VVIP
(Rp)
12.500
7.500
20.000
22.000
24.000
26.000
2 Bilas Lambung
48.000
32.000
80.000
88.000
97.000
107.000
3 Decubitus Matras
27.000
18.000
45.000
49.500
54.000
59.000
8.900
6.000
14.900
16.500
18.000
20.000
4 Fisioterapi dada
5 Perawatan luka 0 - 5 cm
16.500
11.000
27.500
31.000
34.000
37.000
6 Perawatan luka 5 - 25 cm
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
7 Perawatan luka > 25 cm
42.000
28.000
70.000
77.000
85.000
93.500
8 Injeksi IV, IM, SC per hari
9.000
60.000
6.000
40.000
15.000
100.000
16.500
110.000
18.000
121.000
20.000
133.000
10.800
7.200
18.000
20.000
22.000
24.000
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
9 Inspekulo
10 Klisma
11 Pasang Monitor
12 Nekrotomi
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
13 Nebulizer
19.000
11.000
30.000
33.000
36.000
40.000
14 Pasang Dopller
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
15 Pasang ETT
15.000
10.000
25.000
27.500
30.000
33.000
16 Pasang Scorstein
55.000
35.000
90.000
99.000
109.000
120.000
17 Pasang Tampon
9.000
6.000
15.000
16.500
18.000
20.000
18 Pasang Infus
7.500
5.000
12.500
16.000
18.000
20.000
19 Pasang Kateter
18.000
12.000
30.000
33.000
36.000
40.000
20 Pasang NGT
15.000
10.000
25.000
27.500
30.000
33.000
9.700
6.300
16.000
18.000
20.000
22.000
21 Pasang O2
22 Pasang syringe pump/ infus pump
23 Jahit Perineum
24 Perawatan luka tanpa jahitan
3.600
2.400
6.000
7.000
8.000
9.000
120.000
80.000
200.000
220.000
242.000
266.000
9.600
6.400
16.000
18.000
24.000
26.000
25 Perawatan luka dengan jahitan
16.500
10.500
27.000
30.000
33.000
36.000
26 Perawatan luka bakar lebih dari 20%
19.500
12.500
32.000
35.000
38.500
42.000
27 Perawatan WSD
28 Perawatan luka kolostomi per hari
29 Perawatan ETT
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
17.000
11.000
28.000
31.000
34.000
37.000
6.000
4.000
10.000
11.000
12.000
13.000
30 PPD test
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
31 Resusitasi dengan ETT
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
32 Resusitasi
21.000
14.000
35.000
38.500
42.000
46.000
33 Skin test
9.300
5.700
15.000
16.500
18.000
20.000
34 Suction
12.500
7.500
20.000
22.000
24.000
26.000
35 Vena Sectio
137.000
93.000
230.000
253.000
278.000
306.000
36 Spirometri
60.000
40.000
100.000
110.000
121.000
133.000
37 Uji Bronchodilatasi
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
38 Punksi pleura
200.000
130.000
330.000
363.000
399.000
439.000
39 Biopsi aspirasi jarum halus
90.000
60.000
150.000
165.000
181.500
200.000
40 Buka WSD
30.000
20.000
50.000
55.000
60.500
67.000
7.000
7.000
8.000
9.000
10.000
10.000
10.000
11.000
12.000
13.000
41 Asuhan Keperawatan
42 KIE
III.3.2. TINDAKAN PERINATOLOGI
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Angkat Jahitan
12.500
7.500
20.000
2 Bilas Lambung
48.000
32.000
80.000
3 Ganti Balutan
17.000
11.000
28.000
4
Pasang NGT
15.000
10.000
25.000
5 Pasang CPAP
30.000
20.000
50.000
6 Pasang Neo Puff
21.000
14.000
35.000
7 Pasang Monitor
6.000
4.000
10.000
8 Pasang infus
9.500
5.500
15.000
55.000
35.000
90.000
10.000
6.000
16.000
9 Pasang skorstein
10 Pasang O2
12.000
8.000
20.000
12 Perawatan luka dengan jahitan
11
Perawatan luka tanpa jahitan
16.500
10.500
27.000
13 Resusitasi bayi post SC
30.000
20.000
50.000
14 Resusitasi
21.000
14.000
35.000
15 Resusitasi dengan alat
30.000
20.000
50.000
16
Suction
12.500
7.500
20.000
17 Skin test
10.000
5.000
15.000
137.000
93.000
230.000
72.000
48.000
120.000
10.000
10.000
18 Vena sectio
19 Vena umbilical
20 Asuhan Keperawatan
WALIKOTA DEPOK,
ttd
H.NUR MAHMUDI ISMA'IL