Analisis Kualitatif Faktor-faktor yang Memengaruhi Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU H. Sahudin Kutacane
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kinerja
Kinerja adalah hasil kerja yang dapat dicapai oleh seseorang atau sekelompok
orang dalam suatu organisasi, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab masingmasing, dalam rangka upaya mencapai tujuan organisasi bersangkutan secara legal,
tidak melanggar hukum dan sesuai dengan moral maupun etika (Ilyas,2002 dan
Suryadi, 1999).
2.1.1Faktor-faktor yang Memengaruhi Kinerja
Menurut Ilyas (2002), faktor yang berhubungan dengan kinerja adalah :
1. Faktor Psikologis, merupakan faktor yang berhubungan dengan kejiwaan pegawai
seperti minat, intelegensi, pendidikan, sikap terhadap kerja, bakat dan
keterampilan.
2. Faktor Sosial, merupakan faktor yang berhubungan dengan interaksi sosial antara
tenaga kerja dengan atasan maupun sesama pegawai.
Secara teoritis ada tiga kelompok variabel yang memengaruhi perilaku kerja
dan kinerja individu yaitu variabel individu, variabel organisasi dan variabel
psikologis (Gibson, et al, 1996). Kelompok variabel individu terdiri dari variabel
kemampuan dan keterampilan, latar belakang pribadi dan demografis. Variabel
kemampuan dan keterampilan merupakan faktor utama yang memengaruhi perilaku
kerja dan kinerja individu sedangkan variabel demografis mempunyai pengaruh yang
Universitas Sumatera Utara
tidak langsung. Kelompok variabel psikologis terdiri dari variabel persepsi, sikap,
kepribadian, belajar dan motivasi. Variabel ini banyak dipengaruhi oleh keluarga,
sosial, pengalaman kerja sebelumnya dan variabel demografis. Kelompok variabel
organisasi terdiri dari variabel sumber daya, kepemimpinan, imbalan struktur dan
desain pekerjaan.
2.1.2 Indikator Kinerja Rumah Sakit
Penerapan suatu indikator harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : nama
indikator,dimensi
kinerja,tujuan
indikator,rational,definisi
terminologi
yang
digunakan dan standar,periode dilakukan analisis,numerator,denominator,sumber data
numeratoe dan denimerator. Ke 12 indikator kinerja yang disepakati telah memenuhi
persyaratan tersebut menurut Depkes RI (2005) :
1. Rerata jam pelatihan per karyawan pertahun
2. Persentase tenaga terlaatih di unit khusus
3. Kecepatan penanganan penderita gawat darurat
4. Waktu tunggu sebelum operasi efektif
5. Angka kematian ibu karena persalinan (Perdaharan,preeklamsia/eklampsia
dan
sepsis, khusus untuk kasus nonrujukan)
6. Angka infeksi nosokomial
7. Kelengkapan pengisian rekam medis
8. Prosentase kepuasan pasien (survei)
9. Prosentase kepuasan karyawan (survei)
10. Baku mutu limbah cair
Universitas Sumatera Utara
11. Status keuangan rumah sakit
12. Status keuangan rumah sakit
13. Prosentase penggunaan obat generik
Berdasarkan beberapa teori di atas dapat disimpulkan bahwa kinerja
merupakan hasil kerja yang dapat dicapai pegawai dalam suatu organisasi, sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawab yang diberikan organisasi dalam upaya
mencapai visi, misi, dan tujuan organisasi bersangkutan secara legal, tidak melanggar
hukum dan sesuai dengan moral maupun etika.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut Aditama (2006), Rumah sakit adalah organisasi unik karena
merupakan paduan antara organisasi padat karya dan padat modal sehingga
pengelolaan rumah sakit menjadi disiplin ilmu tersendiri yang mengedepankan dua
hal sekaligus yaitu teknologi dan perilaku manusia di dalam organisasi.
Rumah sakit juga merupakan suatu institusi yang fungsi utamanya
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk menjalankan dan
menyelenggarakan upaya-upaya tersebut dan mengelola rumah sakit agar tetap dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan masyarakat yang dinamis, maka setiap komponen
yang ada di rumah sakit harus terintegrasi dalam satu sistem.
Aditama mengemukakan terdapat tiga ciri khas rumah sakit yang
membedakannya dengan industri lainnya yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Kenyataan bahwa bahan baku dari industri jasa kesehatan adalah manusia. Dalam
industri rumah sakit seyogyanya tujuan utamanya adalah melayani kebutuhan
manusia bukan semata-mata menghasilkan produk dengan proses dan biaya yang
seefien mungkin. Perbedaan ini mempunyai dampak penting dalam manajemen
khususnya menyangkut pertimbangan etika dan nilai kehidupan manusia.
2. Pada industri rumah sakit yang disebut sebagai pelanggan tidak selalu mereka
yang menerima pelayanan. Pasien adalah mereka yang diobati di rumah sakit.
Akan tetapi kadang-kadang bukan mereka sendiri yang menentukan di rumah
sakit mana mereka harus dirawat, contohnya pada karyawan di tentukan oleh
kebijaksanaan kantornya. Jenis tindakan medis yang akan dilakukan dan
pengobatan yang diberikan juga tidak tergantung pada pasiennya tetapi tergantung
dari dokter yang merawatnya. Ini sangat berbeda dengan bisnis restoran dimana
pelangganlah yang menentukan menunya yang akan dibeli.
3. Kenyataan menunjukan bahwa pentingnya profesional tenaga kesehatan termasuk
dokter, perawat, ahli farmasi, fisioterapi, ahli gizi dan lain-lain. Para profesional
ini sangat banyak sekali jumlahnya di rumah sakit. Hal yang perlu mandapat
perhatian adalah kenyataan bahwa para profesional cenderung sangat otonom dan
berdiri sendiri. Tidak jarang misi kerjanya tidak sejalan dengan misi kerja
manajemen organisasi secara keseluruhan tetapi bekerja dengan standar profesi
yang dianutnya. Akibat ada kesan bahwa fungsi manajemen dianggap kurang
penting.
Universitas Sumatera Utara
Adapun yang menjadi fungsi rumah sakit adalah : menyediakan dan
menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan
perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan,tempat
pendidikan dan pelatihan tenaga medik dan paramedik serta tempat penelitiaan dan
pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan.
Dalam menjalankan fungsinya pencatatan proses pelayanan kepada pasien
merupakan aktivitas yang melekat dalam setiap kegiatan pelayanan di rumah sakit.
Pencatatan yang saat ini dikenal dengan rekam medis merupak aktivitas yang sangat
penting untuk mengingatkan kembali dokter dan keadaan, hasil pemeriksaan dan
pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat pulang.
Sejalan dengan perkembangan peranan rekam medis tidak lagi terbatas pada asumsi
yang digunakan lebih luas dari catatan atau jembatan untuk mengingat kembali
(Hanafiah dan Amir, 1999).
Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 pembedaan tingkatan
menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan, fisik
dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan
menjadi :
1. Rumah Sakit Umum Klas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah Sakit umum Klas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan
subspesialistik terbatas.
Universitas Sumatera Utara
3. Rumah Sakit umum Klas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar.
4. Rumah Sakit umum Klas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis dasar.
Berdasarkan klasifikasi rumah sakit yang diukur dari kemampuan unsur
pelayanan kesehatan yang dapat disediakan ketenagaan, fisik , peralatan maka RSU
H Sahudin Kutacane termasuk dalam Rumah Sakit Umum Klas C.
2.3 Rekam Medis
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien (Hatta,2003).
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini dapat
berupa tulisan maupun gambar, rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan
rekaman suara.
Secara sederhana pengertian rekam medis adalah kumpulan keterangan
tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan petugas
kesehatan
atas
pasien
dari
waktu
ke
waktu.
Dalam
PERMENKES
No.269/MenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis disebut pengertian rekam medis
Universitas Sumatera Utara
adalah : berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
permeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan catatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu
mencatat data tepat waktu, mencatat data yang up to date, mencatat data secara
cermat dan lengkap, membuat catatan yang dapat dipercaya dan menurut kenyataan,
memilih data yang berkaitan dengan masalahnya dan mencatat data secara obyektif
(Samil, 1994).
Sesuai dengan pasal 5 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MenKes/
PER/III/2008 tersebut dinyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, setelah pasien mendapatkan
pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya dalam
pasal 6 dikatakan, dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan dan/ atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MenKes/Per/III/2008 merupakan
peraturan pelaksana dari UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran,
berdasarkan UU tersebut, dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
Universitas Sumatera Utara
dengan sanksi pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak
Rp 50 Juta jika tidak mengindahkannya dengan sengaja.
2.3.1 Tujuan Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), ada delapan kegunaan rekam medis di
rumah sakit yang disebut sebagai CIALFRED, yaitu :
C :
Comunication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan
pasien.
I
:
Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.
A :
Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya
menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dengan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
L :
Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
Universitas Sumatera Utara
F :
Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
R :
Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis dikarenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
F :
Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi bagi
di pemakai.
D :
Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber
ingatan
yang
harus
didokumentasikan
dan
dipakai
bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 (lima) kepentingan,
yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja
dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu
membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan
diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar negara lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang
rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko
manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/ informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, mengananlisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
Universitas Sumatera Utara
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
2.3.2 Isi Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), di rumah sakit ada 2 jenis rekam medis :
yakni rekam medis untuk pasien rawat jalan dan rekam medis untuk pasien rawat
inap. Namun dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis, selain dua rekam medis tersebut, ada rekam medis untuk
pasien gawat darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien ;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosa;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Adapun isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
Universitas Sumatera Utara
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosa;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharger summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotogram klinik.
Selanjutnya isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
Universitas Sumatera Utara
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/ atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana trasnsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2.3.3 Ringkasan Pulang
Ringkasan pulang merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan
dan pihak terkain (Hatta, 2003). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir, pengobatan
dan tindak lanjut;dan
d. Menurut Hatta (2003) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan.Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang , adalah untuk :
Universitas Sumatera Utara
1) Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannnya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan.
2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis.
3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS
2.4 Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medis
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Tanpa memperdulikan ada atau tidaknya bantuan yang diberikan
kepadanya dalam melengkapi rekam medis dan staf lain di rumah sakit, dia
mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume), kemungkinan bisa
dilegalisikan pada co assisten, asisten ahli, atau dokter lainnya (Samil 1994).
Data ini harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh
dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit, menyediakan staf bagi dokter
untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dan isi
rekam medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari suatu rekam medis adalah sesuai
dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dan
beberapa segi, rekam medis sangat bemilai penting karena : Bagi pasien, untuk
kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun di masa yang akan datang.
Universitas Sumatera Utara
1. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medicolegal).
Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
2. Dapat digunakan untuk penelitian medik maupun administratif. Personil rekam
medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakit pun
tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangannya, hal ini berakibat
riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat
secermat informasi dasar yang benar.
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien,
anamnese, diagnosa dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien, tetapi dicatat di
dalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan periu di dalam lembar ringkasan poliklinik
yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar
dalam menyiapkan kartu identitas utama pasien (KIUP) yang berisi data pasien serta
ringkasan poliklinik (Basbeth, 2005).
Rekam medis adalah catatan aiau berkas yang mengandung informasi tentang
penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatka".
mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang
membuatnya dan disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Disamping
kerahasiaannya serta dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat
penyimpangan dalam pelayanan kesehatan (Samil, 1994).
Universitas Sumatera Utara
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), akhir-akhir ini keluhan masyarakat
terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu
dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancamya komunikasi, kurangnya
informasi yang diberikan dokter kepada pasien atau keluarganya, tingginya biaya
pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatnya taraf pendidikan dan
kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya
seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia
diseluruh dunia, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sekarang ini hanya
berisi kewajiban-kewajiban dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga
belum memuat semua hak dan kewajiban pasien.
Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UUPK)
lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu
barang dan jasa. UUPK menjamin adanya kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan
dan undang-undang tersebut adalah:
1. Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk
melindungi diri.
2. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari
akses negatifpemakaian barang atau jasa.
3. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan
menuntut hak-haknya sebagai konsumen.
4. Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian
hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi.
Universitas Sumatera Utara
5. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan
konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggung jawab dalam
berusaha.
Dalam pedoman pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia
disebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawatjalan maupun inap, wajib membuat atau mengisi rekam
medis. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya meliputi:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam diantara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anestesi, penataroentgen, rehabilitasi medis dan lain
sebagainya.
5. Dalam hal kedokteran luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran, yang
berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
dokter yang ditujukan oleh direktur rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
2.5 Landasan Teori
Kinerja secara teoritis dalam penelitian ini mengacu pada teori Gibson dkk
(1996) sedangkan kinerja dokter dalam penelitian ini mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
pengisian rekam medis yaitu pengetahuan,sikap,motivasi,kepemimpinan,umur,jenis
kelamin,masa kerja.
2.6 Kerangka Pikir
Kerangka pikir yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai
berikut:
Umur
Jenis kelamin
Lama kerja
Pengetahuan
Sikap
Motivasi
Kepemimpinan
Kinerja dalam Kelengkapan RM
Gambar 2.1 Kerangka Pikir
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kinerja
Kinerja adalah hasil kerja yang dapat dicapai oleh seseorang atau sekelompok
orang dalam suatu organisasi, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab masingmasing, dalam rangka upaya mencapai tujuan organisasi bersangkutan secara legal,
tidak melanggar hukum dan sesuai dengan moral maupun etika (Ilyas,2002 dan
Suryadi, 1999).
2.1.1Faktor-faktor yang Memengaruhi Kinerja
Menurut Ilyas (2002), faktor yang berhubungan dengan kinerja adalah :
1. Faktor Psikologis, merupakan faktor yang berhubungan dengan kejiwaan pegawai
seperti minat, intelegensi, pendidikan, sikap terhadap kerja, bakat dan
keterampilan.
2. Faktor Sosial, merupakan faktor yang berhubungan dengan interaksi sosial antara
tenaga kerja dengan atasan maupun sesama pegawai.
Secara teoritis ada tiga kelompok variabel yang memengaruhi perilaku kerja
dan kinerja individu yaitu variabel individu, variabel organisasi dan variabel
psikologis (Gibson, et al, 1996). Kelompok variabel individu terdiri dari variabel
kemampuan dan keterampilan, latar belakang pribadi dan demografis. Variabel
kemampuan dan keterampilan merupakan faktor utama yang memengaruhi perilaku
kerja dan kinerja individu sedangkan variabel demografis mempunyai pengaruh yang
Universitas Sumatera Utara
tidak langsung. Kelompok variabel psikologis terdiri dari variabel persepsi, sikap,
kepribadian, belajar dan motivasi. Variabel ini banyak dipengaruhi oleh keluarga,
sosial, pengalaman kerja sebelumnya dan variabel demografis. Kelompok variabel
organisasi terdiri dari variabel sumber daya, kepemimpinan, imbalan struktur dan
desain pekerjaan.
2.1.2 Indikator Kinerja Rumah Sakit
Penerapan suatu indikator harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : nama
indikator,dimensi
kinerja,tujuan
indikator,rational,definisi
terminologi
yang
digunakan dan standar,periode dilakukan analisis,numerator,denominator,sumber data
numeratoe dan denimerator. Ke 12 indikator kinerja yang disepakati telah memenuhi
persyaratan tersebut menurut Depkes RI (2005) :
1. Rerata jam pelatihan per karyawan pertahun
2. Persentase tenaga terlaatih di unit khusus
3. Kecepatan penanganan penderita gawat darurat
4. Waktu tunggu sebelum operasi efektif
5. Angka kematian ibu karena persalinan (Perdaharan,preeklamsia/eklampsia
dan
sepsis, khusus untuk kasus nonrujukan)
6. Angka infeksi nosokomial
7. Kelengkapan pengisian rekam medis
8. Prosentase kepuasan pasien (survei)
9. Prosentase kepuasan karyawan (survei)
10. Baku mutu limbah cair
Universitas Sumatera Utara
11. Status keuangan rumah sakit
12. Status keuangan rumah sakit
13. Prosentase penggunaan obat generik
Berdasarkan beberapa teori di atas dapat disimpulkan bahwa kinerja
merupakan hasil kerja yang dapat dicapai pegawai dalam suatu organisasi, sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawab yang diberikan organisasi dalam upaya
mencapai visi, misi, dan tujuan organisasi bersangkutan secara legal, tidak melanggar
hukum dan sesuai dengan moral maupun etika.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut Aditama (2006), Rumah sakit adalah organisasi unik karena
merupakan paduan antara organisasi padat karya dan padat modal sehingga
pengelolaan rumah sakit menjadi disiplin ilmu tersendiri yang mengedepankan dua
hal sekaligus yaitu teknologi dan perilaku manusia di dalam organisasi.
Rumah sakit juga merupakan suatu institusi yang fungsi utamanya
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk menjalankan dan
menyelenggarakan upaya-upaya tersebut dan mengelola rumah sakit agar tetap dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan masyarakat yang dinamis, maka setiap komponen
yang ada di rumah sakit harus terintegrasi dalam satu sistem.
Aditama mengemukakan terdapat tiga ciri khas rumah sakit yang
membedakannya dengan industri lainnya yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Kenyataan bahwa bahan baku dari industri jasa kesehatan adalah manusia. Dalam
industri rumah sakit seyogyanya tujuan utamanya adalah melayani kebutuhan
manusia bukan semata-mata menghasilkan produk dengan proses dan biaya yang
seefien mungkin. Perbedaan ini mempunyai dampak penting dalam manajemen
khususnya menyangkut pertimbangan etika dan nilai kehidupan manusia.
2. Pada industri rumah sakit yang disebut sebagai pelanggan tidak selalu mereka
yang menerima pelayanan. Pasien adalah mereka yang diobati di rumah sakit.
Akan tetapi kadang-kadang bukan mereka sendiri yang menentukan di rumah
sakit mana mereka harus dirawat, contohnya pada karyawan di tentukan oleh
kebijaksanaan kantornya. Jenis tindakan medis yang akan dilakukan dan
pengobatan yang diberikan juga tidak tergantung pada pasiennya tetapi tergantung
dari dokter yang merawatnya. Ini sangat berbeda dengan bisnis restoran dimana
pelangganlah yang menentukan menunya yang akan dibeli.
3. Kenyataan menunjukan bahwa pentingnya profesional tenaga kesehatan termasuk
dokter, perawat, ahli farmasi, fisioterapi, ahli gizi dan lain-lain. Para profesional
ini sangat banyak sekali jumlahnya di rumah sakit. Hal yang perlu mandapat
perhatian adalah kenyataan bahwa para profesional cenderung sangat otonom dan
berdiri sendiri. Tidak jarang misi kerjanya tidak sejalan dengan misi kerja
manajemen organisasi secara keseluruhan tetapi bekerja dengan standar profesi
yang dianutnya. Akibat ada kesan bahwa fungsi manajemen dianggap kurang
penting.
Universitas Sumatera Utara
Adapun yang menjadi fungsi rumah sakit adalah : menyediakan dan
menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan
perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan,tempat
pendidikan dan pelatihan tenaga medik dan paramedik serta tempat penelitiaan dan
pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan.
Dalam menjalankan fungsinya pencatatan proses pelayanan kepada pasien
merupakan aktivitas yang melekat dalam setiap kegiatan pelayanan di rumah sakit.
Pencatatan yang saat ini dikenal dengan rekam medis merupak aktivitas yang sangat
penting untuk mengingatkan kembali dokter dan keadaan, hasil pemeriksaan dan
pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat pulang.
Sejalan dengan perkembangan peranan rekam medis tidak lagi terbatas pada asumsi
yang digunakan lebih luas dari catatan atau jembatan untuk mengingat kembali
(Hanafiah dan Amir, 1999).
Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 pembedaan tingkatan
menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan, fisik
dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan
menjadi :
1. Rumah Sakit Umum Klas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah Sakit umum Klas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan
subspesialistik terbatas.
Universitas Sumatera Utara
3. Rumah Sakit umum Klas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar.
4. Rumah Sakit umum Klas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis dasar.
Berdasarkan klasifikasi rumah sakit yang diukur dari kemampuan unsur
pelayanan kesehatan yang dapat disediakan ketenagaan, fisik , peralatan maka RSU
H Sahudin Kutacane termasuk dalam Rumah Sakit Umum Klas C.
2.3 Rekam Medis
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien (Hatta,2003).
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini dapat
berupa tulisan maupun gambar, rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan
rekaman suara.
Secara sederhana pengertian rekam medis adalah kumpulan keterangan
tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan petugas
kesehatan
atas
pasien
dari
waktu
ke
waktu.
Dalam
PERMENKES
No.269/MenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis disebut pengertian rekam medis
Universitas Sumatera Utara
adalah : berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
permeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan catatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu
mencatat data tepat waktu, mencatat data yang up to date, mencatat data secara
cermat dan lengkap, membuat catatan yang dapat dipercaya dan menurut kenyataan,
memilih data yang berkaitan dengan masalahnya dan mencatat data secara obyektif
(Samil, 1994).
Sesuai dengan pasal 5 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MenKes/
PER/III/2008 tersebut dinyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, setelah pasien mendapatkan
pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya dalam
pasal 6 dikatakan, dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan dan/ atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MenKes/Per/III/2008 merupakan
peraturan pelaksana dari UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran,
berdasarkan UU tersebut, dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
Universitas Sumatera Utara
dengan sanksi pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak
Rp 50 Juta jika tidak mengindahkannya dengan sengaja.
2.3.1 Tujuan Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), ada delapan kegunaan rekam medis di
rumah sakit yang disebut sebagai CIALFRED, yaitu :
C :
Comunication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan
pasien.
I
:
Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.
A :
Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya
menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dengan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
L :
Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
Universitas Sumatera Utara
F :
Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
R :
Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis dikarenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
F :
Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi bagi
di pemakai.
D :
Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber
ingatan
yang
harus
didokumentasikan
dan
dipakai
bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 (lima) kepentingan,
yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja
dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu
membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan
diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar negara lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang
rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko
manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/ informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, mengananlisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
Universitas Sumatera Utara
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
2.3.2 Isi Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), di rumah sakit ada 2 jenis rekam medis :
yakni rekam medis untuk pasien rawat jalan dan rekam medis untuk pasien rawat
inap. Namun dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis, selain dua rekam medis tersebut, ada rekam medis untuk
pasien gawat darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien ;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosa;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Adapun isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
Universitas Sumatera Utara
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosa;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharger summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotogram klinik.
Selanjutnya isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
Universitas Sumatera Utara
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/ atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana trasnsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2.3.3 Ringkasan Pulang
Ringkasan pulang merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan
dan pihak terkain (Hatta, 2003). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir, pengobatan
dan tindak lanjut;dan
d. Menurut Hatta (2003) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan.Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang , adalah untuk :
Universitas Sumatera Utara
1) Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannnya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan.
2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis.
3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS
2.4 Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medis
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Tanpa memperdulikan ada atau tidaknya bantuan yang diberikan
kepadanya dalam melengkapi rekam medis dan staf lain di rumah sakit, dia
mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume), kemungkinan bisa
dilegalisikan pada co assisten, asisten ahli, atau dokter lainnya (Samil 1994).
Data ini harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh
dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit, menyediakan staf bagi dokter
untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dan isi
rekam medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari suatu rekam medis adalah sesuai
dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dan
beberapa segi, rekam medis sangat bemilai penting karena : Bagi pasien, untuk
kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun di masa yang akan datang.
Universitas Sumatera Utara
1. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medicolegal).
Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
2. Dapat digunakan untuk penelitian medik maupun administratif. Personil rekam
medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakit pun
tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangannya, hal ini berakibat
riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat
secermat informasi dasar yang benar.
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien,
anamnese, diagnosa dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien, tetapi dicatat di
dalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan periu di dalam lembar ringkasan poliklinik
yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar
dalam menyiapkan kartu identitas utama pasien (KIUP) yang berisi data pasien serta
ringkasan poliklinik (Basbeth, 2005).
Rekam medis adalah catatan aiau berkas yang mengandung informasi tentang
penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatka".
mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang
membuatnya dan disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Disamping
kerahasiaannya serta dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat
penyimpangan dalam pelayanan kesehatan (Samil, 1994).
Universitas Sumatera Utara
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), akhir-akhir ini keluhan masyarakat
terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu
dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancamya komunikasi, kurangnya
informasi yang diberikan dokter kepada pasien atau keluarganya, tingginya biaya
pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatnya taraf pendidikan dan
kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya
seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia
diseluruh dunia, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sekarang ini hanya
berisi kewajiban-kewajiban dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga
belum memuat semua hak dan kewajiban pasien.
Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UUPK)
lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu
barang dan jasa. UUPK menjamin adanya kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan
dan undang-undang tersebut adalah:
1. Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk
melindungi diri.
2. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari
akses negatifpemakaian barang atau jasa.
3. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan
menuntut hak-haknya sebagai konsumen.
4. Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian
hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi.
Universitas Sumatera Utara
5. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan
konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggung jawab dalam
berusaha.
Dalam pedoman pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia
disebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawatjalan maupun inap, wajib membuat atau mengisi rekam
medis. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya meliputi:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam diantara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anestesi, penataroentgen, rehabilitasi medis dan lain
sebagainya.
5. Dalam hal kedokteran luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran, yang
berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
dokter yang ditujukan oleh direktur rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
2.5 Landasan Teori
Kinerja secara teoritis dalam penelitian ini mengacu pada teori Gibson dkk
(1996) sedangkan kinerja dokter dalam penelitian ini mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
pengisian rekam medis yaitu pengetahuan,sikap,motivasi,kepemimpinan,umur,jenis
kelamin,masa kerja.
2.6 Kerangka Pikir
Kerangka pikir yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai
berikut:
Umur
Jenis kelamin
Lama kerja
Pengetahuan
Sikap
Motivasi
Kepemimpinan
Kinerja dalam Kelengkapan RM
Gambar 2.1 Kerangka Pikir
Universitas Sumatera Utara