Informasi Publik Universitas Indonesia
FORMULIR PENGADUAN PENYALAHGUNAAN WEWENANG
Nomor Registrasi*:……………………………………..
A. IDENTITAS PELAPOR
Nama
Alamat
:
:
No. KTP/SIM/Passport
Nomor Telepon/Handphone
Email
Pekerjaan
:
:
:
:
B. PEJABAT YANG MELAKUKAN PENYALAHGUNAAN
Nama
:
Jabatan
:
Penyalahgunaan yang Dilakukkan :
Depok,…., ………, 20…..
Petugas Pelayanan Informas
Pelapor
(…………………………………………)
(………………………………………)
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi
www.ui.ac.id | informasipublik@ui.ac.id
Nomor Registrasi*:……………………………………..
A. IDENTITAS PELAPOR
Nama
Alamat
:
:
No. KTP/SIM/Passport
Nomor Telepon/Handphone
Pekerjaan
:
:
:
:
B. PEJABAT YANG MELAKUKAN PENYALAHGUNAAN
Nama
:
Jabatan
:
Penyalahgunaan yang Dilakukkan :
Depok,…., ………, 20…..
Petugas Pelayanan Informas
Pelapor
(…………………………………………)
(………………………………………)
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi
www.ui.ac.id | informasipublik@ui.ac.id