2. Surat pernyataan contoh

I NSTITUT TEKNOL OGI
BANDUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM
Gd. Labtek VIII, Jln. Ganesha 10 Bandung 40132, Telp.: +6222 2515032, Fax: +6222 2502360, E-mail:
dekan@fmipa.itb.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /I1.C01…../PP/2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Pinokio
NIM
: 30515051
Mewakili : pribadi
menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan dan memanfaatkan dana bantuan yang
diberikan sesuai yang tercantum dalam proposal dengan
judul: Analisis hidung terhadap kebohongan
dengan rician sebagai berikut:
1. Kategori kegiatan: Bantuan penelitian untuk Disertasi
2. Besar dana bantuan: Rp 2.000.000,00

3. Tanggal pelaksanaan kegiatan: 1 Mei 2016 – 31 Agustus 2016
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan melaksanakan kegiatan
tersebut dengan sungguh-sungguh, dan apabila saya tidak menyelesaikan kegiatan
sebagaimana mestinya yang telah saya pahami, maka sebagai konsekuensinya bersedia
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
Bandung, 24 Mei 2016

(Pinokio)
Mengetahui,
Pembimbing

(Gepeto)