Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAN
Cirebon,

Juli 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .................................................................................................

No KTP

: .................................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: .................................................................................................

Agama

: .................................................................................................

Alamat

: .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak memiliki NIDN;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat dari Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI;
5. Tidak terikat dan atau sedang menjalani perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada
instansi lain;
6. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik;
7. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara;
8. Bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku dalam lingkungan IAIN Syekh Nurjati
Cirebon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................................

SURAT PERNYATAN
Cirebon,

Juli 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .................................................................................................

No. Reg. Pegawai

: .................................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: .................................................................................................

Jabatan akademik

: .................................................................................................

Instansi/Perusahaan

: .................................................................................................

Alamat Instansi

: .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengakhiri
perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi tempat saya bekerja setelah saya
dinyatakan diterima sebagai Dosen Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil pada IAIN Syekh
Nurjati Cirebon.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui
Kepala/Ketua.................................................,

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................................

.............................................................