CONTOH SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 ASEMRUDUNG
Alamat : Desa Asemrudung RT/RW : 12/02 Kecamatan Geyer Tlp. 08282525133 Kode Pos. 58172

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/06/D/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Asemrudung, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa guru tersebut di bawah ini :
Nama

: ST WARIYO BS, A.Ma.

NIP

: 19580810 197911 1 003

NUPTK

: 3142-7366-3920-0033

Pangkat/Gol. Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Guru Sekolah Dasar

Unit Kerja

: SD Negeri 1 Asemrudung UPTD Pendidikan Kecamatan

Geyer
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Asemrudung Nomor :
4201.2/01/C/2011 tanggal 2 Januari 2012 tentang pembagian tugas dalam kegiatan Proses
Belajar Mengajar dan Bimbingan Semester II Tahun Pelajaran 2011/2012, guru tersebut benarbenar telah melaksanakan tugas mengajar dengan beban mengajar 51 jam pelajaran dengan
rincian sbb:
No

Mata Pelajaran

Jumlah Jam Mengajar

Jumlah Jam Mengajar

Kelas I
2

Kelas II
2

1

PKn

2

Bahasa Indonesia

7

7

3

Matematika

7

7

4

Ilmu Pengetahuan Alam

3

3

5

Ilmu Pengetahuan Sosial

2

3

6

Seni Budaya dan

2

2

7

Ketrampilan

2

2

25 Jam

26 Jam

Mulok Bahasa Jawa
Jumlah

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan usul Tunjangan Profesi
Guru dalam jabatan tahun 2012
Asemrudung, 23 Pebruari 2012
Kepala Sekolah

DARLIN
NIP. 19520229 197401 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 ASEMRUDUNG
Alamat : Desa Asemrudung RT/RW : 12/02 Kecamatan Geyer Tlp. 08282525133 Kode Pos. 58172

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR
Nomor : 800/01/D/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Drs. SUTAR

NIP

: 19590605 197802 1 001

Pangkat/Gol. Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: DARLIN

NIP

: 19520229 197401 1 001

Pangkat/Gol. Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar

Unit Kerja

: SD Negeri 1 Asemrudung UPTD Pendidikan Kecamatan

Geyer
Telah melaksanakan Kegiatan Proses Belajar Mengajar 6 jam per minggu dan 18 jam
administrasi di Sekolah Dasar Negeri 1 Asemrudung UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kegugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Geyer, 2 Januari 2012
Kepala UPTD Kecamatan Geyer

Drs. SUTAR
NIP. 19590605 197802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 ASEMRUDUNG
Alamat : Desa Asemrudung Kecamatan Geyer Kabupaten Grobogan Kode Pos. 58172

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR
Nomor : 800/05/D/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. SUTAR

NIP

: 19590605 197802 1 001

Pangkat/Gol. Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: TEGUH,S.Pd.

NIP

: 19590706 198201 1 011

Pangkat/Gol. Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar

Unit Kerja

: SD Negeri 3 Asemrudung UPTD Pendidikan Kecamatan
Geyer

Telah melaksanakan Kegiatan Proses Belajar Mengajar 6 jam per minggu dan 18 jam
mengerjakan administrasi di Sekolah Dasar Negeri 3 Asemrudung UPTD Pendidikan
Kecamatan Geyer.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kegugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Geyer, 2 Januari 2012
Kepala UPTD Kecamatan Geyer

Drs. SUTAR
NIP. 19590605 197802 1 001