Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan
Berikut ini kami Catumkan beberapa contoh surat pernyataan

Contoh Surat Pernyataan Domisili Yayasan
SURAT PERNYATAAN DOMISILI YAYASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Muhammad Zakariya

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bd. Gondol, Ds. Penyabangan, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng. Bali

Dengan ini saya menyatakan sebenarnya bahwa :

- Yayasan

:

PONDOK PESANTREN NURUL ISLAM

- Alamat / Domisili

:

Jalan Raya Gilimanuk-Seririt,
Banjar Dinas Gondol, Desa Penyabangan,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyabangan, 28 Maret 2013
Mengetahui

Kepala Desa Penyabangan

Membuat Pernyataan

MADE SETIAWAN

MUHAMMAD ZAKARIYA

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN (MTQ)
NURUL ISLAM SINGARAJA

Jl. Raya Seririt-Gilimanuk Gondol, Penyabangan,Gerokgak, Buleleng Bali 81155

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Muhammad Ihsan

Tempat,Tanggal Lahir
Alamat Lengkap

: Denpasar, 12 Januari 1979
: Perumnas dalung permai No. 33 Denpasar

Orang Tua/ Wali dari anak kami
Nama

: Ahmad shodiq

Tempat / Tanggal Lahir

: Denpasar 25 Mei 2005

Dengan ini menyatakan

1.

Menyerahkan anak kami untuk di asuh dan di didik sebagai santri di pondok

2.

pesantren nurul islam Singaraja.
Menerima semua keputusan dan peraturan dan tata tertib yang berlaku pada

3.

anak kami selama sebagai santri Pondok pesantren Nurul Islam singaraja
Kami siap bekerjasama dengan pihak pondok pesantren demi kelancaran proses

4.

pendidikan anak kami, diantaranya:
Bersedia menghadiri undangan pondok pesantren untuk rapat atau kepentingan

5.

lainnnya yang terkait dengan anak kami.

Siap menjemput anak saat libur dan mengantar tepat pada waktunya

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sadar tanpa ada paksaan,
walhamdulillah rabiil ‘alamin

Denpasar, 12 Februari
2015

Ihsan

Muammad

Contoh Surat Pernyataan Kelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Musthofa

Tempat/Tgl Lahir : Penyabangan, 02 Juli 1981
Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Raya Gilimanuk-Seririt, depan kantor desa Celukan bawang, Gerokgak, BulelengBali

Berdasarkan ketentuan persyaratan penerimaan calon pegawai negeri sipil ( CPNS ) Kementerian agama
Republik Indonesia tahun 2013, dengan ini menyatakan, bahwa saya berbadan sehat, dan berkelakuan baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang
membuat peryataan
materai 6000

MUSTHOFA

Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Tidak
Mengundurkan Diri
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Mukhlis, S.Sos.I
Tempat tanggal lahir
: 12 Januari 1981
Alamat
: Gondol, Penyabangan, Gerokgak Buleleng. Bali
No KTP
: 00064767836xxx xxx
Jenis keamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Jabatan
: --------------Pendidikan
: S1 (KPI)
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk tidak mengundurkan diri,
dan apa bila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS (calon

penerimaan pegawai negeri sipil) formasi pelamar ____tahun________di
pemerintahan propinsi ________ maupun setelah dinyatakan lulus ujian
akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah
diangkat menjadi pegawai negeri sipil dengan alasan apapun, maka saya
bersedia didenda yaitu mengganti biaya operasional penerimaan CPNS
yang diselnggarakan oleh panitia, yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) yang akan disetor pada kas badan pengelola keuangan
dan aset daerah propinsi _________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jika surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia digugat di pengadilan.

Buleleng, 12 Januari 2015

Pemuat Peryataan
materai 6000

Mukhlis, S.Sos.I