CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jabatan

:

Tempat Tugas

:

Alamat Tempat Tugas

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun 20............, dan apabila nanti saya menerima
Bantuan Tunjangan Profesi ternyata di kemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan
semua uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor
Pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari
pihak yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Ponorogo,
Yang menyatakan
Materai
6.000