Berkas untuk PPAI 2014\5. Surat Pernyataan Tunjangan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Tempat Tugas

:

Alamat Tempat Tugas

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menerima Tunjangan
Non-Sertifikasi sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
per bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,01 Juni 2015
Yang menyatakan
Materai
Rp. 6.000,-

_____________________________
NIP.