Berkas untuk PPAI 2014\4. Surat Pernyataan Berkas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap

:

NIP

:

Pangkat/Gol.

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Jabatan

: PPAI

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya lampirkan adalah sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya-benarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan dalam merealisasikan Tunjangan Profesi Guru
Tahun Anggaran 2015 melalui Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pamekasan. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian

negara,

maka

saya

bertanggungjawab

untuk

mengganti/

mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pamekasan, 01 Juni 2015
Yang menyatakan
Materai
Rp. 6.000,-

_____________________________
NIP.