Obstructive Sleep Apnea (OSA) | Rasjid HS | Medika Tadulako: Jurnal Ilmiah Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan 8015 26343 1 PB
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Mariani Rasjid HS*, Mohammad Yogiarto**
* Tenaga pengajar pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
** Mahasiswa pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Abstract
Obstructive sleep apnea (OSA) is a disease characterized by periodic upper
airway collapse during sleep, which could result in either apnea, hypopnea or both.
OSA is very often undetected but it is strongly associated with variety of medical
complication, among others cardiovascular diseases. A good understanding can help
physicians to diagnose, manage and prevent cardiovascular complication that
caused by OSA.
Keywords: Obstructive sleep apnea, cardiovascular
terhentinya aliran udara sedikitnya 10
Pendahuluan
Obstructive
sleep
apnea
(OSA)
detik disebut hipopnea. Gabungan apnea/
adalah kelainan yang merupakan bagian
hipopnea
dari sleep-disorder breathing syndrome
obstructive apnea . Pada dewasa muda
yang kompleks. Sebenarnya gejala OSA
normal, sampai dengan 5 apnea/ hipopnea
sering
perjam
terjadi,
namun
sulit
untuk
dideteksi.1 OSA adalah salah satu bentuk
merupakan
saat
tidur
adalah
patofisiologi
fisiologis,
frekuensi ini meningkat sesuai umur.3
gangguan napas saat tidur yang ditandai
OSA umumnya terjadi pada dewasa
oleh episode henti napas (apnea ) minimal
muda, biasanya antara umur 40-50 tahun,
episode.2
dapat
meskipun dapat terjadi juga pada anak-
didefinisikan sebagai hilangnya aliran
anak dan remaja.3 Berdasarkan penelitian
udara sedikitnya 10 detik. Penurunan
dilaporkan 24% pria dan 9% wanita
volume tidal melebihi 50% tetapi di
dewasa mempunyai angka kejadian atau
bawah 75% dari nilai dasar dengan
apnea-hipopnea index (AHI) lebih dari
10
9
detik/
Apnea
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
5x/jam. Dilaporkan bahwa 4% pria, 2%
Penanganan OSA ringan dapat
wanita dan 1-3% pada anak mempunyai
satu atau beberapa modalitas seperti oral
gejala OSA, termasuk adanya gejala
appliances,positive
daytime
yang
hipersomnolence
devices,
airway
pembedahan.
pressure
Sedangkan
diakibatkan oleh kejadian apnea-hipopnea.
penanganan pasien dengan OSA sedang
1
dan berat yaitu penggunaan positive
OSA dijumpai dengan tanda dan
airway pressure devices. Pasien yang tidak
gejala seperti terbangun dengan rasa
toleran dengan pemberian tekanan jalan
tercekik, hipertensi dan atau fibrilasi
napas positif atau tidak adekuat dengan
atrial, mendengkur, lingkar leher yang
pemberian tekanan udara positif saja,
besar,
dapat dianjurkan untuk tindakan bedah.4
laki-laki
atau
perempuan
pascamenstruasi, obesitas, dilaporkan oleh
pasangan
tidur
dengan
apnea
atau
tercekik, tertidur saat mengemudi.4
Pemeriksaan
standard
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Klasifikasi OSA
untuk
Derajat beratnya OSA dinilai berdasarkan
mendiagnosis OSA adalah polisomnografi
nilai
yang dilakukan pada semua pasien dengan
menggunakan
dugaan kelainan ini. Semua pasien yang
beratnya OSA dibagi menjadi: 1) ringan
didiagnosis
AHI 5-14; 2) sedang AHI 15-29; 3) berat
dengan
OSA
harus
apnea-hypopnea
polisomnografi.
mendapatkan edukasi tentang pentingnya
AHI >30.3,4
mengubah gaya hidup, terutama untuk
Faktor predisposisi OSA
Well
(A.W.A.K.E).
and
Keeping
Semua
Energrtic
pasien
dengan
Derajat
Beberapa faktor predisposisi OSA
menurunkan berat badan dengan program
Alert
(AHI)
index
antara lain obesitas, ukuran lingkar leher,
umur,
jenis
kelamin,
hormon,
dan
penurunan berat badan 10-15% harus
kelainan anatomi saluran napas. Obesitas
dinilai
dilaporkan sebagai faktor utama yang
gejala-gejala
OSA
dan
membutuhkan penanganan dengan PAP.4
dapat
meningkatkan
risiko
terjadinya
OSA. Dari kepustakaan dinyatakan bahwa
10
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
memiliki
Obesitas dapat mengubah volume
indeks massa tubuh (IMT) satu tingkat di
dan bentuk anatomi, lidah dapat terangkat
atas normal (IMT normal 20-25 kg/m2).
sehingga mengurangi volume saluran
Penelitian lain melaporkan bahwa ukuran
napas
lingkar leher (>42,5 cm) berhubungan
anatomi seperti hipertrofi tonsil, deviasi
dengan peningkatan AHI.5
septum, hipertrofi konka dan anomali
penderita
OSA
setidaknya
Tabel 1. Faktor risiko OSA1
Faktor-faktor risiko yang berperan pada
OSA
Umum
Obesitas
(IMT
2
>30kg/m )
Gender (pria> wanita)
Riwayat OSA pada
keluarga
Pasca-menopause
Genetik atau Sindrom Down
kongenital
Sindrome Pierreobin
Sindrom Marfan
Abnormalitas Rinitis
hidung/faring Polip nasi
Hipertrofi tonsil dan
adenoid
Deviasi septum nasi
Penyakit lain Akromegali
Hipotiroidisme
Kelainan
Lingkar leher >40cm
struktur
Abnormalitas
sendi
saluran napas
temporomandibula
atas
Mikrognatia
Retrognatia
Makroglosia
Abnormalitas palatum
Kraniosinostosis
atas. Demikian juga kelainan
maksilofasial
retrognatia,
seperti
mikrognatia,
hipertrofi
adenoidtonsil,
makroglosia dan akromegali.5,6
Patogenesis dan patofisiologi OSA
Ada tiga faktor yang berperan
pada patogenesis OSA: pertama, obstruksi
saluran
napas
pendorongan
daerah
lidah
dan
faring
akibat
palatum
ke
belakang yang dapat menyebabkan oklusi
nasofaring
dan
orofaring,
yang
menyebabkan terhentinya aliran udara,
meskipun pernapasan masih berlangsung
pada saat tidur. Hal ini menyebabkan
apnea, asfiksia sampai periode arousal.
Faktor kedua adalah ukuran lumen faring
yang dibentuk oleh otot dilator faring (m.
pterigoid medial, m. tensor veli palatini,
m. genioglosus, m. geniohiod, dan 4 m.
sternohioid)
yang
berfungsi
menjaga
keseimbangan tekanan faring pada saat
terjadinya tekanan negatif intratorakal
akibat
11
kontraksi
diafragma.
Kelainan
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
fungsi kontrol neuromuskular pada otot
antaranya
dilator faring berperan terhadap kolapsnya
penyempitan saluran napas atas.4,6
menyebabkan
kegagalan
atau
lebih
dari
satu
Periode apnea adalah terjadinya
saluran napas. Defek kontrol ventilasi di
otak
memiliki
September 2015
henti napas selama 10 detik atau lebih.
terlambatnya refleks otot dilator faring,
Periode
saat
keadaan reduksi aliran udara sebanyak
pasien
mengalami
periode
apneahipopnea. 4,6
hipopnea
adalah
terjadinya
lebih-kurang 30% selama 10 detik yang
berhubungan dengan penurunan saturasi
oksigen darah sebesar 4%. Apnea terjadi
karena kolapsnya saluran napas atas
secara
total,
sedangkan
hipopnea
kolapsnya sebagian, namun jika terjadi
secara terusmenerus dapat menyebabkan
apnea.2
Gejala Klinis OSA
Gambar 1.Saluran napas atas normal
dibandigkan dengan penderita
OSA
Faktor
dikelompokkan menjadi gejala malam dan
gejala siang hari. Gejala utama OSA
kraniofasial mulai dari hidung sampai
adalah daytimehypersomnolence. Gejala
hipofaring
menyebabkan
ini tidak dapat dinilai secara kuantitatif
penyempitan pada saluran napas atas.
karena pasien sering sulit membedakan
Kelainan daerah ini dapat menghasilkan
rasa mengantuk dengan kelelahan. Hampir
tahanan yang tinggi. Tahanan ini juga
30% pria dan 40% wanita dewasa dengan
merupakan predisposisi kolapsnya saluran
nilai AHI >5x/jam mengeluh tidak segar
napas atas. Kolaps nasofaring ditemukan
saat bangun. Dilaporkan 25% pria dan
pada 81% dari 64 pasien OSA dan 75% di
30% wanita dewasa mengeluh mengalami
yang
adalah
terjadi saat pasien tidur. Gejala OSA
kelainan
12
ketiga
OSA sering tidak terdeteksi karena
dapat
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
dan
September 2015
rasa mengantuk yang berlebihan di siang
jantung
hari.3,5,6
meningkat pada penderita OSA.2,3,5,6
stroke
juga
dilaporkan
Epworth sleepiness scale (ESS)
dan Standford sleepiness scale (SSS)
adalah kuisioner yang mudah dan cepat
Diagnosis OSA
Diagnosis OSA ditegakkan dengan
untuk menilai gejala rasa mengantuk.
secara
melakukan anamnesis mengenai pola
langsung dengan indeks apnea-hipopnea.
tidur, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Penyebab
hypersomnolence
radiologi dan pemeriksaan penunjang
adalah karena adanya tidur yang terputus-
khusus. Gabungan data yang akurat dari
putus, berhubungan dengan respons saraf
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
pusat
baik dapat mengarahkan kepada indikasi
Skala
ini
tidak
berhubungan
daytime
yang
berulang
karena
adanya
gangguan pernapasan saat tidur.3,5,6
Tabel 2. Gejala klinis OSA1
Gejala Klinis
Insidensi (%)
Suara dengkur
Mengantuk
Restless sleep
Mental abnormal
Perubahan personaliti
Impotensi
Sakit kepala siang hari
Nokturia
Enuresis
Nocturnal choking
95
75
99
58
48
40
35
30
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Dilaporkan 50% penderita OSA
mempunyai tekanan darah di atas normal,
meskipun tidak diketahui apakah hal
tersebut merupakan penyebab atau sebagai
akibat
apnea
tidur.
Risiko
serangan
untuk melakukan pemeriksaan baku emas
OSA.3,5-7
Kuisioner EES dan SSS dapat
digunakan untuk menanyakan keluhan
yang berhubungan dengan gejala OSA.
ESS digunakan untuk menilai bagaimana
kebiasan tidur dan rasa mengantuk pasien
dalam kegiatan sehari-hari, sedangkan
SSS
untuk
mengantuknya
seberapa
pasien
kegiatan
pada
tersebut. Multiple sleep latency testing
(MSLT) adalah pemeriksaan yang bersifat
objektif
untuk
mengevaluasi
derajat
beratnya rasa mengantuk yang berlebihan
di siang hari. Pemeriksa juga harus
menanyakan
13
mengetahui
kepada
pasien
tentang
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
pengalaman terbangun dari tidur karena
tersedak, mendengkur (dapat ditanyakan
pada teman tidur) dan bangun dari tidur
dengan badan terasa tidak segar.3,8
Hal-hal yang harus dinilai pada
pemeriksaan fisik adalah IMT, ukuran
lingkar leher, keadaan rongga hidung
(deviasi septum, hipertrofi konka, polip,
adenoid), perasat Mueller (untuk menilai
penyempitan
veloorofaring),
penilaian
Friedman tounge position (modifikasi
Mallampati), bentuk palatum mole, bentuk
uvula, palatal flutter, palatal floppy,
ukuran tonsil dan penyempitan peritonsil
lateral. Populasi dewasa dengan IMT >30
kg/m2 memiliki prevalensi OSA >50%.
Perlu diketahui bahwa penilaian IMT dan
lingkar leher tidak memiliki predictive
abilities
pada
wanita.
Mendengkur
memiliki positive predictive value (PPV)
63% dan negative predictive value (NPV)
56% pada OSA.6
Pemeriksaan Oksimetri pada saat
tidur malam hari sebagai skrining OSA,
September 2015
Tabel 3. Epworth sleepiness scale7
Kriteria
1 Duduk dan membaca
2 Menonton televisi
3 Duduk
diam
di
tempat
umum
(bioskop atau rapat)
4 Sebagai penumpang
mobil selama 1 jam
tanpa istirahat
5 Rebahan
untuk
istirahat sore ketika
memungkinkan
6 Duduk
berbicara
dengan seseorang
7 Duduk
tenang
setelah makan siang
tanpa minum alkohol
8 Saat mengemudi dan
mobil
berhenti
beberapa
menit
dalam kemacetan
0 = Tidak
mengantuk
1
=
mengantuk
2
=
mengantuk
3
=
mengantuk
tertidur
Untuk
Nilai
Mengantuk
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
pernah Nilai ESS >10
Indikasi
Sedikit daytime
sleepiness
Cukup atau
sleep
disorder
Sangat
dan
memudahkan
penilaian
31%.
saluran napas atas, Friedman membuat
Kombinasi dari semua faktor di atas dapat
standar pemeriksaan daerah naso-velo-
meningkatkan predictive abilities antara
orofaring. Ada empat derajat Friedman
60-70%.3-6,8
tounge position. Pasien membuka mulut
memiliki
14
sensitivitas
sebesar
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
tanpa
mengeluarkan
observasi:
derajat
lidah,
obstruksi jalan napas saat pasien tidur.
seluruh
uvula
Ada lima daerah yang perlu diperhatikan,
II,
uvula
yaitu: palatum mole, dinding faring
tervisualisasi tetapi tonsil tidak terlihat;
lateral, tonsil palatina, tonsil lingua/dasar
derajat III, palatum mole tervisualisasi,
lidah dan epiglotis. Derajat obstruksi
tetapi uvula tidak terlihat; derajat IV,
dibagi 7 menjadi empat kategori. Simple
hanya palatum durum yang tervisualisasi.
palatal snoring, suara mendengkur berasal
Pemeriksaan ini dapat memprediksi ada
dari
tidaknya OSA.9
sfingter velofaring dan orofaring bagian
tervisualisasi;
I,
dilakukan
September 2015
derajat
Pemeriksaan perasat Mueller yang
dilakukan
saat
mencerminkan
pasien
OSA
terjaga,
keadaan
saat
digunakan
tidur
untuk
keberhasilan
getaran
mole,
dinding
atas. Lateral wall collapse, penyebab
dapat
obstruksi berasal dari area orofaring dan
mendengkur
tonsil palatina. Tounge base/epiglotis,
dan
dapat
fungsi sfingter velofaring baik, obstruksi
memprediksi
terdapat pada dasar lidah atau karena
operasi
hipertrofi tonsil lingua. Epiglotis mungkin
(UPPP).
memiliki kontribusi terhadap dengkuran.
dari
uvulopalatopharyngealplasty
Caranya adalah dalam posisi duduk,
Multi
dilakukan
pasien
obstruksi
diinstruksikan untuk melakukan inspirasi
anatomi.9
nasoendoskopi
palatum
dan
segmental
pada
collapse,
beberapa
tampak
tingkatan
kuat sambil menutup hidung dan mulut.
Pemeriksaan sefalometri dan foto
Pada pemeriksaan ini dilakukan penilaian
polos saluran napas atas dapat digunakan
luas saluran napas atas pada ruang
untuk mengevaluasi kelainan anatomi
retropalatal dan retroglosal. Penyempitan
kraniofasial. Komputer tomografi dan
pada
magnetic resonance imaging (MRI) juga
ruang
ini
anteroposterior,
dapat
terjadi
laterolateral
atau
konsentrik.9,10
memahami hubungan antara kelainan
Pemeriksaan
digunakan
15
dapat memfasilitasi untuk
untuk
sleep
endoscopy
memvisualisasikan
anatomi kraniofasial dengan gangguan
pernapasan.6,8
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
Polisomnografi
pemeriksaan
adalah
emas
untuk
baku
menegakkan
diagnosis
merupakan
uji
mengevaluasi
dilakukan
(PSG)
OSA.
diagnostik
gangguan
pada
laboratorium
tidur
malam
tidur,
digunakan
Penatalaksanaan OSA terdiri dari
terapi
non-bedah
dan
terapi
bedah.
PSG
Penggunaan continuous positive pressure
untuk
(CPAP) adalah terapi non-bedah OSA
yang
hari
September 2015
yang
dianggap
paling
efektif
untuk
di
menurunkan gejala mendengkur, apnea-
untuk
hipopnea dan daytime hypersomnolence.
membantu pemilihan terapi dan evaluasi
The
hasil terapi. Ada tiga sinyal utama yang
Physicians
dimonitor yaitu pertama, sinyal untuk
pada pasien dengan AHI >30 dan juga
mengkonfirmasi keadaan stadium tidur
pasien dengan AHI 5–30 yang disertai
seperti
gejala. Kelemahan CPAP adalah adanya
elektroensefalogram
(EEG),
American
of
Chest
merekomendasikan
CPAP
tidak
College
elektrookulogram (EOG) dan submental
rasa
nyaman
pada
saat
elektromiogram (EMG). Sinyal kedua
penggunaannya,
adalah sinyal yang berhubungan dengan
claustrophobia , sakit kepala, rinitis, iritasi
irama jantung, yaitu elektrokardiogram
wajah dan hidung serta aerofagia.3,4,14-16
adanya
rasa
yang
Dengan menurunkan berat badan,
berhubungan dengan respirasi seperti
penderita OSA dengan obesitas dapat
airflow
meningkatkan volume dan fungsi saluran
(ECG)
dan
sinyal
(nasal
ketiga
thermistor
technique),
oksimetri, mendengkur, kapnografi, EMG
napas
interkostal, balon manometri esofageal,
minuman
thoraco-abdominal effort, nasal pressure
nikotin dan kafein pada malam hari dapat
transducer,
memperbaiki tonus otot saluran napas atas
pneumotachography
mask dan kadar PCO2.6,8,11-13
face
dan
atas.
Menghindari
beralkohol,
mekanisme
Preparat
efedrin,
memberikan
efek
obat
konsumsi
penenang,
pernapasan
sentral.
walaupun
jangka
tidak
panjang,
dilaporkan membantu memperbaiki aliran
Penatalaksanaan OSA
16
udara pada saluran napas atas.3,4,14,16
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
Tujuan terapi bedah pada OSA
dasar lidah. Keberhasilan teknik ini dalam
adalah untuk memperbaiki volume dan
memperbaiki AHI dan saturasi oksigen
bentuk saluran napas atas. Indikasi harus
mencapai angka 66-85%.3,4,16
jelas dan dipersiapkan dengan baik.
Teknik
maksila-mandibular
Indikasi pembedahan OSA adalah AHI
osteotomi dapat dilakukan pada pasien
>20x/jam, saturasi O2 30. LAUP
ini dilakukan pada pasien dengan AHI
sudah sekarang jarang dikerjakan.3,4,16
tidak
direkomendasikan
pada
>30 yang disebabkan oleh obstruksi pada
17
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
adalah
hidup, rokok, dan makanan. Penyakit
radiofrequency ablation (RA) palatum.
diabetes melitus dan OSA, dianggap
Indikasinya untuk pasien dengan obstruksi
sebagai faktor yang dapat meningkatkan
daerah palatum dan AHI
September 2015
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Mariani Rasjid HS*, Mohammad Yogiarto**
* Tenaga pengajar pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
** Mahasiswa pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Abstract
Obstructive sleep apnea (OSA) is a disease characterized by periodic upper
airway collapse during sleep, which could result in either apnea, hypopnea or both.
OSA is very often undetected but it is strongly associated with variety of medical
complication, among others cardiovascular diseases. A good understanding can help
physicians to diagnose, manage and prevent cardiovascular complication that
caused by OSA.
Keywords: Obstructive sleep apnea, cardiovascular
terhentinya aliran udara sedikitnya 10
Pendahuluan
Obstructive
sleep
apnea
(OSA)
detik disebut hipopnea. Gabungan apnea/
adalah kelainan yang merupakan bagian
hipopnea
dari sleep-disorder breathing syndrome
obstructive apnea . Pada dewasa muda
yang kompleks. Sebenarnya gejala OSA
normal, sampai dengan 5 apnea/ hipopnea
sering
perjam
terjadi,
namun
sulit
untuk
dideteksi.1 OSA adalah salah satu bentuk
merupakan
saat
tidur
adalah
patofisiologi
fisiologis,
frekuensi ini meningkat sesuai umur.3
gangguan napas saat tidur yang ditandai
OSA umumnya terjadi pada dewasa
oleh episode henti napas (apnea ) minimal
muda, biasanya antara umur 40-50 tahun,
episode.2
dapat
meskipun dapat terjadi juga pada anak-
didefinisikan sebagai hilangnya aliran
anak dan remaja.3 Berdasarkan penelitian
udara sedikitnya 10 detik. Penurunan
dilaporkan 24% pria dan 9% wanita
volume tidal melebihi 50% tetapi di
dewasa mempunyai angka kejadian atau
bawah 75% dari nilai dasar dengan
apnea-hipopnea index (AHI) lebih dari
10
9
detik/
Apnea
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
5x/jam. Dilaporkan bahwa 4% pria, 2%
Penanganan OSA ringan dapat
wanita dan 1-3% pada anak mempunyai
satu atau beberapa modalitas seperti oral
gejala OSA, termasuk adanya gejala
appliances,positive
daytime
yang
hipersomnolence
devices,
airway
pembedahan.
pressure
Sedangkan
diakibatkan oleh kejadian apnea-hipopnea.
penanganan pasien dengan OSA sedang
1
dan berat yaitu penggunaan positive
OSA dijumpai dengan tanda dan
airway pressure devices. Pasien yang tidak
gejala seperti terbangun dengan rasa
toleran dengan pemberian tekanan jalan
tercekik, hipertensi dan atau fibrilasi
napas positif atau tidak adekuat dengan
atrial, mendengkur, lingkar leher yang
pemberian tekanan udara positif saja,
besar,
dapat dianjurkan untuk tindakan bedah.4
laki-laki
atau
perempuan
pascamenstruasi, obesitas, dilaporkan oleh
pasangan
tidur
dengan
apnea
atau
tercekik, tertidur saat mengemudi.4
Pemeriksaan
standard
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Klasifikasi OSA
untuk
Derajat beratnya OSA dinilai berdasarkan
mendiagnosis OSA adalah polisomnografi
nilai
yang dilakukan pada semua pasien dengan
menggunakan
dugaan kelainan ini. Semua pasien yang
beratnya OSA dibagi menjadi: 1) ringan
didiagnosis
AHI 5-14; 2) sedang AHI 15-29; 3) berat
dengan
OSA
harus
apnea-hypopnea
polisomnografi.
mendapatkan edukasi tentang pentingnya
AHI >30.3,4
mengubah gaya hidup, terutama untuk
Faktor predisposisi OSA
Well
(A.W.A.K.E).
and
Keeping
Semua
Energrtic
pasien
dengan
Derajat
Beberapa faktor predisposisi OSA
menurunkan berat badan dengan program
Alert
(AHI)
index
antara lain obesitas, ukuran lingkar leher,
umur,
jenis
kelamin,
hormon,
dan
penurunan berat badan 10-15% harus
kelainan anatomi saluran napas. Obesitas
dinilai
dilaporkan sebagai faktor utama yang
gejala-gejala
OSA
dan
membutuhkan penanganan dengan PAP.4
dapat
meningkatkan
risiko
terjadinya
OSA. Dari kepustakaan dinyatakan bahwa
10
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
memiliki
Obesitas dapat mengubah volume
indeks massa tubuh (IMT) satu tingkat di
dan bentuk anatomi, lidah dapat terangkat
atas normal (IMT normal 20-25 kg/m2).
sehingga mengurangi volume saluran
Penelitian lain melaporkan bahwa ukuran
napas
lingkar leher (>42,5 cm) berhubungan
anatomi seperti hipertrofi tonsil, deviasi
dengan peningkatan AHI.5
septum, hipertrofi konka dan anomali
penderita
OSA
setidaknya
Tabel 1. Faktor risiko OSA1
Faktor-faktor risiko yang berperan pada
OSA
Umum
Obesitas
(IMT
2
>30kg/m )
Gender (pria> wanita)
Riwayat OSA pada
keluarga
Pasca-menopause
Genetik atau Sindrom Down
kongenital
Sindrome Pierreobin
Sindrom Marfan
Abnormalitas Rinitis
hidung/faring Polip nasi
Hipertrofi tonsil dan
adenoid
Deviasi septum nasi
Penyakit lain Akromegali
Hipotiroidisme
Kelainan
Lingkar leher >40cm
struktur
Abnormalitas
sendi
saluran napas
temporomandibula
atas
Mikrognatia
Retrognatia
Makroglosia
Abnormalitas palatum
Kraniosinostosis
atas. Demikian juga kelainan
maksilofasial
retrognatia,
seperti
mikrognatia,
hipertrofi
adenoidtonsil,
makroglosia dan akromegali.5,6
Patogenesis dan patofisiologi OSA
Ada tiga faktor yang berperan
pada patogenesis OSA: pertama, obstruksi
saluran
napas
pendorongan
daerah
lidah
dan
faring
akibat
palatum
ke
belakang yang dapat menyebabkan oklusi
nasofaring
dan
orofaring,
yang
menyebabkan terhentinya aliran udara,
meskipun pernapasan masih berlangsung
pada saat tidur. Hal ini menyebabkan
apnea, asfiksia sampai periode arousal.
Faktor kedua adalah ukuran lumen faring
yang dibentuk oleh otot dilator faring (m.
pterigoid medial, m. tensor veli palatini,
m. genioglosus, m. geniohiod, dan 4 m.
sternohioid)
yang
berfungsi
menjaga
keseimbangan tekanan faring pada saat
terjadinya tekanan negatif intratorakal
akibat
11
kontraksi
diafragma.
Kelainan
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
fungsi kontrol neuromuskular pada otot
antaranya
dilator faring berperan terhadap kolapsnya
penyempitan saluran napas atas.4,6
menyebabkan
kegagalan
atau
lebih
dari
satu
Periode apnea adalah terjadinya
saluran napas. Defek kontrol ventilasi di
otak
memiliki
September 2015
henti napas selama 10 detik atau lebih.
terlambatnya refleks otot dilator faring,
Periode
saat
keadaan reduksi aliran udara sebanyak
pasien
mengalami
periode
apneahipopnea. 4,6
hipopnea
adalah
terjadinya
lebih-kurang 30% selama 10 detik yang
berhubungan dengan penurunan saturasi
oksigen darah sebesar 4%. Apnea terjadi
karena kolapsnya saluran napas atas
secara
total,
sedangkan
hipopnea
kolapsnya sebagian, namun jika terjadi
secara terusmenerus dapat menyebabkan
apnea.2
Gejala Klinis OSA
Gambar 1.Saluran napas atas normal
dibandigkan dengan penderita
OSA
Faktor
dikelompokkan menjadi gejala malam dan
gejala siang hari. Gejala utama OSA
kraniofasial mulai dari hidung sampai
adalah daytimehypersomnolence. Gejala
hipofaring
menyebabkan
ini tidak dapat dinilai secara kuantitatif
penyempitan pada saluran napas atas.
karena pasien sering sulit membedakan
Kelainan daerah ini dapat menghasilkan
rasa mengantuk dengan kelelahan. Hampir
tahanan yang tinggi. Tahanan ini juga
30% pria dan 40% wanita dewasa dengan
merupakan predisposisi kolapsnya saluran
nilai AHI >5x/jam mengeluh tidak segar
napas atas. Kolaps nasofaring ditemukan
saat bangun. Dilaporkan 25% pria dan
pada 81% dari 64 pasien OSA dan 75% di
30% wanita dewasa mengeluh mengalami
yang
adalah
terjadi saat pasien tidur. Gejala OSA
kelainan
12
ketiga
OSA sering tidak terdeteksi karena
dapat
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
dan
September 2015
rasa mengantuk yang berlebihan di siang
jantung
hari.3,5,6
meningkat pada penderita OSA.2,3,5,6
stroke
juga
dilaporkan
Epworth sleepiness scale (ESS)
dan Standford sleepiness scale (SSS)
adalah kuisioner yang mudah dan cepat
Diagnosis OSA
Diagnosis OSA ditegakkan dengan
untuk menilai gejala rasa mengantuk.
secara
melakukan anamnesis mengenai pola
langsung dengan indeks apnea-hipopnea.
tidur, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Penyebab
hypersomnolence
radiologi dan pemeriksaan penunjang
adalah karena adanya tidur yang terputus-
khusus. Gabungan data yang akurat dari
putus, berhubungan dengan respons saraf
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
pusat
baik dapat mengarahkan kepada indikasi
Skala
ini
tidak
berhubungan
daytime
yang
berulang
karena
adanya
gangguan pernapasan saat tidur.3,5,6
Tabel 2. Gejala klinis OSA1
Gejala Klinis
Insidensi (%)
Suara dengkur
Mengantuk
Restless sleep
Mental abnormal
Perubahan personaliti
Impotensi
Sakit kepala siang hari
Nokturia
Enuresis
Nocturnal choking
95
75
99
58
48
40
35
30
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Dilaporkan 50% penderita OSA
mempunyai tekanan darah di atas normal,
meskipun tidak diketahui apakah hal
tersebut merupakan penyebab atau sebagai
akibat
apnea
tidur.
Risiko
serangan
untuk melakukan pemeriksaan baku emas
OSA.3,5-7
Kuisioner EES dan SSS dapat
digunakan untuk menanyakan keluhan
yang berhubungan dengan gejala OSA.
ESS digunakan untuk menilai bagaimana
kebiasan tidur dan rasa mengantuk pasien
dalam kegiatan sehari-hari, sedangkan
SSS
untuk
mengantuknya
seberapa
pasien
kegiatan
pada
tersebut. Multiple sleep latency testing
(MSLT) adalah pemeriksaan yang bersifat
objektif
untuk
mengevaluasi
derajat
beratnya rasa mengantuk yang berlebihan
di siang hari. Pemeriksa juga harus
menanyakan
13
mengetahui
kepada
pasien
tentang
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
pengalaman terbangun dari tidur karena
tersedak, mendengkur (dapat ditanyakan
pada teman tidur) dan bangun dari tidur
dengan badan terasa tidak segar.3,8
Hal-hal yang harus dinilai pada
pemeriksaan fisik adalah IMT, ukuran
lingkar leher, keadaan rongga hidung
(deviasi septum, hipertrofi konka, polip,
adenoid), perasat Mueller (untuk menilai
penyempitan
veloorofaring),
penilaian
Friedman tounge position (modifikasi
Mallampati), bentuk palatum mole, bentuk
uvula, palatal flutter, palatal floppy,
ukuran tonsil dan penyempitan peritonsil
lateral. Populasi dewasa dengan IMT >30
kg/m2 memiliki prevalensi OSA >50%.
Perlu diketahui bahwa penilaian IMT dan
lingkar leher tidak memiliki predictive
abilities
pada
wanita.
Mendengkur
memiliki positive predictive value (PPV)
63% dan negative predictive value (NPV)
56% pada OSA.6
Pemeriksaan Oksimetri pada saat
tidur malam hari sebagai skrining OSA,
September 2015
Tabel 3. Epworth sleepiness scale7
Kriteria
1 Duduk dan membaca
2 Menonton televisi
3 Duduk
diam
di
tempat
umum
(bioskop atau rapat)
4 Sebagai penumpang
mobil selama 1 jam
tanpa istirahat
5 Rebahan
untuk
istirahat sore ketika
memungkinkan
6 Duduk
berbicara
dengan seseorang
7 Duduk
tenang
setelah makan siang
tanpa minum alkohol
8 Saat mengemudi dan
mobil
berhenti
beberapa
menit
dalam kemacetan
0 = Tidak
mengantuk
1
=
mengantuk
2
=
mengantuk
3
=
mengantuk
tertidur
Untuk
Nilai
Mengantuk
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
pernah Nilai ESS >10
Indikasi
Sedikit daytime
sleepiness
Cukup atau
sleep
disorder
Sangat
dan
memudahkan
penilaian
31%.
saluran napas atas, Friedman membuat
Kombinasi dari semua faktor di atas dapat
standar pemeriksaan daerah naso-velo-
meningkatkan predictive abilities antara
orofaring. Ada empat derajat Friedman
60-70%.3-6,8
tounge position. Pasien membuka mulut
memiliki
14
sensitivitas
sebesar
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
tanpa
mengeluarkan
observasi:
derajat
lidah,
obstruksi jalan napas saat pasien tidur.
seluruh
uvula
Ada lima daerah yang perlu diperhatikan,
II,
uvula
yaitu: palatum mole, dinding faring
tervisualisasi tetapi tonsil tidak terlihat;
lateral, tonsil palatina, tonsil lingua/dasar
derajat III, palatum mole tervisualisasi,
lidah dan epiglotis. Derajat obstruksi
tetapi uvula tidak terlihat; derajat IV,
dibagi 7 menjadi empat kategori. Simple
hanya palatum durum yang tervisualisasi.
palatal snoring, suara mendengkur berasal
Pemeriksaan ini dapat memprediksi ada
dari
tidaknya OSA.9
sfingter velofaring dan orofaring bagian
tervisualisasi;
I,
dilakukan
September 2015
derajat
Pemeriksaan perasat Mueller yang
dilakukan
saat
mencerminkan
pasien
OSA
terjaga,
keadaan
saat
digunakan
tidur
untuk
keberhasilan
getaran
mole,
dinding
atas. Lateral wall collapse, penyebab
dapat
obstruksi berasal dari area orofaring dan
mendengkur
tonsil palatina. Tounge base/epiglotis,
dan
dapat
fungsi sfingter velofaring baik, obstruksi
memprediksi
terdapat pada dasar lidah atau karena
operasi
hipertrofi tonsil lingua. Epiglotis mungkin
(UPPP).
memiliki kontribusi terhadap dengkuran.
dari
uvulopalatopharyngealplasty
Caranya adalah dalam posisi duduk,
Multi
dilakukan
pasien
obstruksi
diinstruksikan untuk melakukan inspirasi
anatomi.9
nasoendoskopi
palatum
dan
segmental
pada
collapse,
beberapa
tampak
tingkatan
kuat sambil menutup hidung dan mulut.
Pemeriksaan sefalometri dan foto
Pada pemeriksaan ini dilakukan penilaian
polos saluran napas atas dapat digunakan
luas saluran napas atas pada ruang
untuk mengevaluasi kelainan anatomi
retropalatal dan retroglosal. Penyempitan
kraniofasial. Komputer tomografi dan
pada
magnetic resonance imaging (MRI) juga
ruang
ini
anteroposterior,
dapat
terjadi
laterolateral
atau
konsentrik.9,10
memahami hubungan antara kelainan
Pemeriksaan
digunakan
15
dapat memfasilitasi untuk
untuk
sleep
endoscopy
memvisualisasikan
anatomi kraniofasial dengan gangguan
pernapasan.6,8
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
Polisomnografi
pemeriksaan
adalah
emas
untuk
baku
menegakkan
diagnosis
merupakan
uji
mengevaluasi
dilakukan
(PSG)
OSA.
diagnostik
gangguan
pada
laboratorium
tidur
malam
tidur,
digunakan
Penatalaksanaan OSA terdiri dari
terapi
non-bedah
dan
terapi
bedah.
PSG
Penggunaan continuous positive pressure
untuk
(CPAP) adalah terapi non-bedah OSA
yang
hari
September 2015
yang
dianggap
paling
efektif
untuk
di
menurunkan gejala mendengkur, apnea-
untuk
hipopnea dan daytime hypersomnolence.
membantu pemilihan terapi dan evaluasi
The
hasil terapi. Ada tiga sinyal utama yang
Physicians
dimonitor yaitu pertama, sinyal untuk
pada pasien dengan AHI >30 dan juga
mengkonfirmasi keadaan stadium tidur
pasien dengan AHI 5–30 yang disertai
seperti
gejala. Kelemahan CPAP adalah adanya
elektroensefalogram
(EEG),
American
of
Chest
merekomendasikan
CPAP
tidak
College
elektrookulogram (EOG) dan submental
rasa
nyaman
pada
saat
elektromiogram (EMG). Sinyal kedua
penggunaannya,
adalah sinyal yang berhubungan dengan
claustrophobia , sakit kepala, rinitis, iritasi
irama jantung, yaitu elektrokardiogram
wajah dan hidung serta aerofagia.3,4,14-16
adanya
rasa
yang
Dengan menurunkan berat badan,
berhubungan dengan respirasi seperti
penderita OSA dengan obesitas dapat
airflow
meningkatkan volume dan fungsi saluran
(ECG)
dan
sinyal
(nasal
ketiga
thermistor
technique),
oksimetri, mendengkur, kapnografi, EMG
napas
interkostal, balon manometri esofageal,
minuman
thoraco-abdominal effort, nasal pressure
nikotin dan kafein pada malam hari dapat
transducer,
memperbaiki tonus otot saluran napas atas
pneumotachography
mask dan kadar PCO2.6,8,11-13
face
dan
atas.
Menghindari
beralkohol,
mekanisme
Preparat
efedrin,
memberikan
efek
obat
konsumsi
penenang,
pernapasan
sentral.
walaupun
jangka
tidak
panjang,
dilaporkan membantu memperbaiki aliran
Penatalaksanaan OSA
16
udara pada saluran napas atas.3,4,14,16
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
Tujuan terapi bedah pada OSA
dasar lidah. Keberhasilan teknik ini dalam
adalah untuk memperbaiki volume dan
memperbaiki AHI dan saturasi oksigen
bentuk saluran napas atas. Indikasi harus
mencapai angka 66-85%.3,4,16
jelas dan dipersiapkan dengan baik.
Teknik
maksila-mandibular
Indikasi pembedahan OSA adalah AHI
osteotomi dapat dilakukan pada pasien
>20x/jam, saturasi O2 30. LAUP
ini dilakukan pada pasien dengan AHI
sudah sekarang jarang dikerjakan.3,4,16
tidak
direkomendasikan
pada
>30 yang disebabkan oleh obstruksi pada
17
Mariani Rasjid HS & M. Yogiarto, Obstructive Sleep Apnea (OSA)
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol.2 No.3
September 2015
adalah
hidup, rokok, dan makanan. Penyakit
radiofrequency ablation (RA) palatum.
diabetes melitus dan OSA, dianggap
Indikasinya untuk pasien dengan obstruksi
sebagai faktor yang dapat meningkatkan
daerah palatum dan AHI