PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA DAFTAR PKLI new

KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

JURUSAN KIMIA
Gedung Sains dan Teknologi UIN Malang Lt.2 Jl. Gajayana 50 Malang Telp./Fax +62341558933
www.uin-malang.ac.id Email: info uin@uin-malang.ac.id, kimia@uin-malang.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN PERTAMA MASA DAFTAR UJIAN PKLI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Ketua Kelompok / NIM
Anggota /NIM

:
:

1.....................................................................................................
2.....................................................................................................
3.....................................................................................................

Nama/Alamat Lokasi PKLI
Tanggal mulai PKLI
Tanggal selesai PKLI
Tanggal seharusnya daftar ujian

:

4.....................................................................................................
....................................................................................................

:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

PKLI (terhitung 3 bulan sejak PKLI

selesai)
dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan pertama masa daftar ujian Praktek Kerja Lapangan
Integratif (PKLI) selama 1 (satu) bulan, sejak tanggal ..................sampai .................. dengan
alasan ....................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,.....................................
Menyetujui,
Pembimbing PKLI Jurusan,

Ketua Kelompok PKLI,

.......................................….
NIP.

…………….. ........................
NIM.
Mengetahui,
Ketua Jurusan,

Elok Kamilah Hayati, M.Si
NIP. 19790620 200604 2002

UK

Certificate No: ID08/1219

Kedalaman Spiritual, Keagungan Akhlaq, Keluasan Ilmu dan Kematangan Profesional

KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

JURUSAN KIMIA
Gedung Sains dan Teknologi UIN Malang Lt.2 Jl. Gajayana 50 Malang Telp./Fax +62341558933
www.uin-malang.ac.id Email: info uin@uin-malang.ac.id, kimia@uin-malang.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN TERAKHIR MASA DAFTAR UJIAN PKLI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Ketua Kelompok / NIM

:

Anggota / NIM

1.....................................................................................................
2.....................................................................................................
3......................................................................................................

Nama /Alamat Lokasi PKLI

:

4......................................................................................................
.......................................................................................................

Tanggal mulai PKLI
Tanggal selesai PKLI
Tanggal berakhir perpanjangan I

:
:
:

.......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan terakhir masa daftar ujian Praktek Kerja Lapangan
Integratif (PKLI) selama 1 (satu) bulan, sejak tanggal ..................sampai ..................
Apabila hingga batas waktu perpanjangan berakhir dan kami belum mendaftar ujian PKLI, maka kami
bersedia menerima sanksi berupa pengurangan nilai akhir PKLI oleh Jurusan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,....................................
Menyetujui,
Pembimbing PKLI Jurusan,

Ketua Kelompok PKLI,

........................................
NIP.

…….............................
NIM.
Mengetahui,
Ketua Jurusan,

Elok Kamilah Hayati, M.Si
NIP. 19790620 200604 2002

UK

Certificate No: ID08/1219

Kedalaman Spiritual, Keagungan Akhlaq, Keluasan Ilmu dan Kematangan Profesional