Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Hal

: Permohonan Perpanjangan M asa St udi

Yth. Rekt or
u.b. Direkt ur Pendidikan
Universit as Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda t angan di baw ah ini saya :
Nama

:

NIM

:

Fakult as

:

Program Studi

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Dengan ini saya mengajukan permohonan Perpanjangan M asa Studi untuk Semest er Gasal/
Genap Tahun Akadem ik …………………………
Adapun alas an saya mengajukan permohonan Perpanjangan M asa St udi adalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian permohonan saya, at as perhatian Bapak Rekt or saya sampaikan t erima kasih.

No :…………………………………………………

Surabaya,……………………………………

M enget ahui/ M enyetujui :
Wadek I Fakult as,

Pem ohon,

SU R A T P ER N Y A T A A N

Yang bertanda t angan di baw ah ini saya :

Nama

:

NIM

:

Fakult as

:

Program Studi

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Dengan ini menyat akan kesanggupan menyelesaikan st udi saya selam bat-lambat nya pada
semest er Gasal/ Genap Tahun Akadem ik ………………………… Dan apabila saya t idak sanggup

menyelesaikan st udi saya hingga bat as w akt u di atas, maka saya bersedia di DO.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mest inya.

Surabaya,………………………………
Yang M enyatakan,

M at erai 6.000

(

)