BLANGKO PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI2

Purwokerto,........................20.....
Hal

: Permohonan Perpanjangan Studi
Kepada:
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan Institut Agama
Islam Negeri (IAIN) Purwokerto:
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir :
Semester/ Prodi
Tahun Akademik

:
:
:

:

Mengajukan
permohonan
perpanjangan
studi
selama..........................
terhitung
mulai
tanggal....................... sampai dengan...................................
Apabila sampai batas waktu tersebut saya belum menyelesaikan studi saya, saya bersedia dicabut
statusnya sebagai mahasiswa IAIN Purwokerto (Drop Out). Bersama ini kami lampirkan:
Keterangan
No
Persyaratan
Ya Tidak
1 Lulus semua mata kuliah teori (dibuktikan dengan transkrip nilai)
Proposal pengajuan judul skripsi sudah diterima (surat kesediaan
2
pembimbing skripsi)

3 Lulus ujian proposal (surat keterangan lulus ujian)
4 Lulus ujian komprehensif (surat keterangan lulus ujian komprehensif)
5 Penyelesaian skripsi minimal 50% (Bab I s.d. III)
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan perkenaan Bapak, disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Mengetahui
Ketua Jurusan........

Pemohon

__________________
NIP.

___________________
NIM.

Menyetujui
Dekan Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan

Kholid Mawardi, S.Ag.,M.Hum.
NIP. 19740228 199903 1 005