FORMULIR ISIAN MEMBER BARU FIX

ISIAN SEMENTARA MEMBER BARU
Produk Jaminan Tabungan
1.
2.
3.
4.

Nama Member
Tanggal Lahir
No. NPWP
Pekerjaan
A. Usaha Lain
5. No. Telp
No. HP 1 / HP 2
Email
6. Alamat Surat Menyurat
7. Ahli waris

: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

No
Nama
Hubungan
Tanggal Lahir
Laki / Perempuan
1
2
3
4
8. Riwayat kesehatan
:
- Pernah dirawat

: Ya / Tidak, ket …………………………………………………………….
- RS
: ……………………………………………………… Tahun : …..…………
- Operasi
: Ya / Tidak, Ket ……………………………………………………………
- Keadaan Sekarang
: ……………………………………………………………………………………
- Pernah Cek Up
: Ya / Tidak, Kapan ……………………………………………………....
9. Biaya Bulanan
: ……………………………………… PJT : ….………………………………
10. Apakah bersedia untuk mengikuti Program Bebas Tabungan ? Ya / Tidak
No
1
2
3
4
5
6
7

8
Lampirkan :
-

Nama

Nomor HP

Alamat

KTP
- ID ahli waris (jika ada)
Bukti Setor Ke
- Buku Tabungan (Halaman Depan)
A/N : PT. KREASI LIMA PILAR INDONESIA Cabang Sangaji
A/C : 58709-55555

Menyetujui,
Tanggal
: ………………………...

Tanda Tangan : …………………………