lampiran kkp kemenkes 2016

Lampiran 1 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.1/2192/2016

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:……………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

:……………………………………………………………………………

Pendidikan

:……………………………………………………………………………

Alamat

:……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai ketentuan Unit Kerja dan tidak menuntut diangkat menjadi
CPNS.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ............................2016
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-

……………………………………

Lampiran 2 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.1/2192/2016

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap
Tempat Lahir / Tgl.

2.

a. Tempat Lahir
b. Kabupaten / Kota
c. Tgl. Lahir

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Status Perkawinan
Alamat

6.

Pria / Wanita *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi

Keterangan

7.

a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh

8.

Kegemaran (Hobby)


CORET YANG TIDAK PERLU

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NO.

TINGKAT

1

2

1.

S.D

2.

S.L.T.P

3.

S.L.T.A

4.

D-I

5.

D-II

7.

D-III/
AKADEMI
I
D-IV

8.

S.1

6.

NAMA
PENDIDIKAN

3

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/TAHUN
IJAZAH

TEMPAT

NAMA K EPALA
SEK OLAH /
DIREKTUR / DEKAN /

KETUA

4

5

6

7

2. KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NO.
1
1
2
3
4
5
6

7
8

NAMA/KURSUS/LATIHAN
2

LAMANYA
TGL/BL/TH
S/D
TGL/BL/TH

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KET (TH)

3

4

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT JABATAN GAJI POKOK DAN RIWAYAT PEKERJAAN
SURAT KEPUTUSAN
NO.
1

JABATAN

GAJI POKOK

2

3

PEJABAT
4

NOMOR
5

TGL

PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
DASAR

6

7

2. PENGALAMAN JABATAN DAN PEKERJAAN

NO.
1

JABATAN/
PEKERJAAN
2

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL
RUANG
GAJI
4

SURAT KEPUTUSAN

GAJI
POKO
K

PEJABAT

5

6

NOMOR TANGGAL
7

8

IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO.

NEGARA

1

2

TUJUAN
KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG
MEMBIAYAI

4

5

3

V. KETERANGAN KELUARGA
1. SUAMI/ISTRI*
NO.
1

NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
MENIKAH

PEKERJAAN

KET

6

7

5

2. ANAK
NO.
1

NAMA
2

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO.

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

1

2

3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

4. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO.

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

1

2

3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

5. SAUDARA KANDUNG
NO.

NAMA

JENIS KELAMIN

TGL.
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

VI. KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN SMA KE BAWAH
NO.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D TH

TEMPAT

NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI

4

5

6

DALAM
TH S/D TH

TEMPAT

NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI

4

5

6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
NO.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
3

3. SESUDAH SELESEI PENDIDIKAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI
NO.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D TH

TEMPAT

NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI

4

5

6

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO.

NAMA KETERANGAN

1

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

3

4

5

2

1.

KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2.

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3.

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja.

........................., ...........................................
Yang membuat,

.................................................

PERHATI AN :
1.

Harus dit ulis dengan t angan sendiri dengan huruf cet ak dan dengan tint a hit am.

2.

Jika ada yang salah harus dicoret , yang dicoret t ersebut t et ap t erbaca kemudian
yang benar dit ulis diat as at au dibawahnya dan diparaf.

3.

Kolom yang kosong diberi t anda.