II. Biaya Penelitian - Hubungan Kejadian Asma Dengan Jumlah Saudara Kandung Pada Anak Dengan Riwayat Atopi

  33. Horak E, Morass B, Ulmer H. Association between environmental tobacco smoke exposure and wheezing disorders in Australian preschool children. Swiss Med WKLY. 2007; 137:608-13

  34. Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E. Sensitization to common allergens and its association with allergic disorders at age 4 years: a whole population birth cohort study. Pediatrics. 2001; 108:1-8

  35. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics. 2003; 111:1662-7

  Lampiran 1

  I. Personalia Penelitian

  1. Ketua penelitian Nama : dr. Johan El Hakim Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM

  2. Supervisor penelitian

  1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 2. dr. Lily Irsa, SpAK 3. dr. Rita Evalina, SpA

  3. Anggota penelitian 1. dr. Beatrix Siregar 2. dr. Soewira Sastra

  II. Biaya Penelitian

  1. Pemeriksaan / reward Rp 7.000.000,- 2 . Transportasi Rp 1.000.000,-

  3. Fotokopi dll Rp 2.000.000,- Total Biaya...................................... Rp 10.000.000,-

  III. Tahapan Pelaksanaan Penelitian Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Penelitian WAKTU Mei-Juni Juli- November 2010 Oktober 2010 KEGIATAN 2010

  Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan

  Lampiran 2 DATA UMUM

  No urut : Tanggal :

  1. Nama : ................................……………….........……….

  2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

  3. Alamat : 4.Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........……..............................

  5. Berat / Tinggi badan :...............................kg / ..................................cm

  5. Jumlah saudara kandung : ............................................................orang

  6. Anak ke : …………..............dari …………..bersaudara 7. Pendidikan orang tua : 1. Ayah : ........................................................

  2. Ibu : ........................................................

  8. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah : ........................................................

  2. Ibu : ........................................................

  9. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :.........................................................

  2. Ibu :.........................................................

  10. Anggota keluarga selain keluarga inti yang tinggal satu rumah(Ada/Tidak) Jika ada, sebutkan : .................................................................................

  DATA KHUSUS

  1. Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi – Imunologi IDAI) Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi : Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/ Pilek/ Nafas berbunyi/ Asma sesuai dengan petunjuk berikut :

  Nilai Kondisi

  2  ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang dinyatakan terkena alergi 1  ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga terkena alergi

  0  ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa riwayat alergi apapun Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda  pada kolom yang sesuai)

  Keluarga Dinyatakan Diduga Tanpa NILAI riwayat

  Ibu Bapak Saudara sekandung

  Tingkat risiko : ......................... Tabel 1

  Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan kemungkinan terkena alergi

  Nilai Keluarga Tingkat Risiko terkena alergi

  Risiko Kecil (5-15%) 1 – 3 Risiko Sedang (20 – 40%)

  4 Risiko Tinggi (40

• – 6 – 60%)

  Diadaptasi dari M Yadav, Causal Triggers of Allergy & Asthma, 2004

  2. Riwayat klinis atopi

  

No. Pertanyaan Tidak Kadang Sering

pernah Kadang Dermatitis Atopi

  1. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis? 2. Terjadi pada usia : …........ tahun / bulan, dan apakah berulang?

  3. Apakah kini sedang kambuh ?

  4. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

  Rinitis Alergi

  5. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi terutama pada saat malam atau pagi hari ?

  6. Terjadi pada usia : .......… tahun / bulan, dan apakah berulang?

  7. Apakah kini sedang kambuh ?

  8. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

  Asma Tidak Kadang Sering pernah kadang

  9. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami batuk, sesak dengan adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain?

  10. Terjadi pada usia : .......… tahun / bulan, dan apakah berulang?

  11. Apakah kini sedang kambuh ?

  12. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

  3. Riwayat makanan anak :  ASI eksklusif...................................................................(ya / tidak),

• jika ya, sampai usia .......................... tahun / bulan

   Susu formula sewaktu bayi di Rumah Sakit ...,................(ya / tidak)  Susu formula di rumah ...................................................(ya / tidak),

• jika ya, mulai usia ........... tahun / bulan, sampai usia ........ tahun/ bulan

   Makanan Pendamping ASI ..............................................(ya / tidak)

• mulai usia .................... tahun / bulan

   Makanan padat diberikan mulai usia ..................... bulan / tahun

  4. Riwayat Imunisasi : BCG [ ] Polio I [ ] Campak/MMR [ ] DPT I [ ] Polio II [ ] Hepatitis B I [ ] DPT II [ ] Polio III [ ] Hepatitis B II [ ] DPT III [ ] Polio IV [ ] Hepatitis B III [ ] DPT IV [ ]

  5. Paparan hewan peliharaan dan ternak Apakah di rumah Bapak / Ibu terdapat hewan peliharaan ? ..........

  (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah :

  [ ] anjing [ ] kucing [ ] ayam Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun? (ya / tidak) Apakah Bapak / Ibu memiliki hewan ternak ? ................................

  (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah :

  [ ] sapi [ ] kambing [ ] ayam [ ] lainnya (sebutkan : ................................)

  Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun? (ya / tidak)

  6. Paparan polusi Apakah letak rumah anda dekat ke jalan raya? (ya/tidak) Apakah terdapat pabrik di sekitar rumah anda ? (Ada/tidak ada)

  10. Kuesioner ISAAC’S Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai

  1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada dada anak anda? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

  2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

  3. Berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi dalam 1 tahun terakhir? Tidak ada ( ) 1-3 kali ( ) 4-12 kali ( ) Lebih dari 12 kali ( )

  4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( ) Lebih dari 1x seminggu ( )

  5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak? Ya ( ) Tidak ( )

  6. Apakah anak anda pernah menderita asma? Ya ( ) Tidak ( )

  7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas? Ya ( ) Tidak( )

  8. Apakah dalam 1 tahun ini, anak anda pernah menderita batuk kering di saat malam hari (selain batuk pilek dengan demam dan selain batuk akibat infeksi paru) ? Ya ( ) Tidak ( )

  Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F,Mitchell EA et al. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC):rationale and methods. Eur Respir J, 1995, 8, 483

• –491

  Lampiran 4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................ Umur : .............. tahun (L / P) Alamat : ................................................................................................

  Selaku orangtua dari, Nama : ......................................... Umur : .............. tahun (L / P) Alamat rumah : .......................................................................................

  Alamat sekolah : ..................................................................................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

  

PERSETUJUAN

  untuk mengikuti penelitian dan bersedia untuk mengisi lembaran kuesioner yang diberikan Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat.

  Medan, ................................. 2010 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan dr. .......................................... ..........................................

  Saksi-saksi : Tanda tangan 1. ............................................. ..............................................

  2. ............................................. .............................................

  Lampiran 5 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Assalamu’alaikum Wr.Wb.

  Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Johan El Hakim Siregar, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk menilai kejadian penyakit asma pada anak dihubungkan dengan jumlah saudara kandung yang dimiliki.

  Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan kejadian asma pada anak yang memiliki jumlah saudara kandung yang banyak dibandingkan dengan jumlah saudara kandung yang sedikit.

  Manfaat penelitian ini adalah antara lain dapat membantu mendeteksi penyakit-penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh anak sehingga dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk mengatasi kelainan alergi tersebut. Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan mengisi sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan dianalisa oleh peneliti. Kusioner terdiri dari dua bagian, yaitu kuesioner mengenai riwayat alergi dan kuesioner Isaacs untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit asma. Adapun cara mengisi kuesioner adalah dengan memberikan tanda (x) pada kolom yang Bapak/Ibu anggap paling sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada anak Bapak/Ibu. Sedikit keterangan mengenai penyakit asma dan kelainan alergi lain, Asma dan penyakit alergi lainnya telah menjadi suatu penyakit umum yang cenderung meningkat. Alergi adalah kelainan keturunan yang mempunyai gejala klinis seperti rinitis alergi (pilek), asma (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai resiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Resiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah. Penyakit asma dan alergi lainnya diduga lebih sering terjadi pada anak yang tidak pernah/jarang terkena penyakit infeksi. Pada anak yang mempunyai saudara kandung yang sedikit umumnya akan jarang terkena penularan penyakit dari saudara-saudaranya sehingga disangkakan akan lebih sering terkena penyakit alergi. Pada penyakit asma biasanya akan terjadi sesak nafas, batuk, nafas berbunyi disertai penurunan fungsi paru serta tidak jarang menyebabkan gangguan pertumbuhan dan gangguan dalam belajar di sekolah. Karena itu penyakit ini harus dapat segera diketahui dan ditangani dengan sebaik mungkin. Dengan penelitian ini diharapkan dapat mendeteksi penyakit asma pada anak sehingga dapat segera dilakukan pengobatan. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi : dr. Johan El Hakim Siregar (HP: 061-69699356 / 081263340033) dr. Lily Irsa, SpAK (HP : 0811 636 456) dr. Rita Evalina, SpA (HP : 0816 3131 981)

  Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak / Ibu. Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

  Wassalam

  dr. Johan El Hakim Siregar Lampiran 6

RIWAYAT HIDUP

  Nama Lengkap : dr. Johan El Hakim Siregar Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 6 Oktober 1982 Alamat : Jln. Karyawisata komp. Johor Indah Permai I blok J no 4 Medan, 20144, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri 060929 Medan, tamat tahun 1994 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 2 Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000

  Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2006 Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tahun 2008

s/d sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN

  : -PTT di Puskesmas Meureubo, Meulaboh, Kabupaten aceh Barat 2007-2008

• PNS di Puskesmas MU Damanik Kotamadya Tanjung Balai 2009-sekarang

  PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai peserta.

  

2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) di Manado sebagai

peserta PENELITIAN

  1. Hubungan kejadian asma dengan jumlah saudara kandung pada anak dengan riwayat atopi ORGANISASI

  1. 2006 :

  IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

• – sekarang