Contoh SURAT KUASA Perpanjangan STNK 1 t (1)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

: ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir

: ………………………………………………

Tanda Pengenal

: KTP No. ……………………………………

Alamat

: ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sebagai pemberi kuasa pemilik kendaraan roda
dua, telah memberikan kuasa dan wewenang kepada penerima kuasa dengan identitas sebagai
berikut
:
………………………………………………………………………………………….
Nama

: ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir

: ………………………………………………

Tanda Pengenal

: KTP No. ……………………………………

Alamat

: ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS
Untuk melakukan pembayaran perpanjangan pajak Surat Tanda Nomor Kendaraan
Bermotor (“STNK“) sampai selesai pada instansi yang berwenang.
Jakarta, 7 November 2017

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6.000;

(Nama Penerima Kuasa)

(Nama Pemberi kuasa)