Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

  Lampiran 1.

  

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum wr. Wb.

  Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i, Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca

dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama

saya dr.Novrin, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir

sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya

adalah “Perbandingan Kadar Fibrinogen Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Eksaserbasi Akut Dengan PPOK Stabil,”

  Penelitian ini bertujuan untuk menilai apakah perbedaan kadar fibrinogen dapat

digunakan sebagai biomarker terhadap keparahan terjadinya eksaserbasi PPOK, lamanya rawat

inap PPOK, dan resiko mortalitas pada PPOK. Apabila memang terbukti perbedaan kadar

fibrinogen dapat digunakan sebagai biomarker terhadap keparahan terjadinya eksaserbasi PPOK,

sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin

kepada semua pasien PPOK.

  Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi

surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik.

Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah di daerah lipatan siku sebanyak

5 cc oleh ahlinya.

  

Perlu saya ingatkan, keikut sertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela dan tidak

dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang

saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :

Nama : dr. Novrin Alamat : Jl. Puri no 173, Kelurahan Kota Matsum I, Kecamatan Medam Area, Medan No. telp : 085263050503 Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.

  Hormat saya, dr. Novrin

  Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Umur : tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan No. telp/HP :

  Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian

  ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Perbandingan Kadar Fibrinogen

  Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( PPOK ) Eksaserbasi Akut Dengan Stabil”. Apabila

  sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

  Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat

  digunakan seperlunya. Medan, 2015

  Saksi, Yang memberi pernyataan, (.......................................) (.......................................)

  Lampiran 3 Tanggal : MR : No. peserta :

DATA PESERTA

  I. IDENTITAS PRIBADI

• Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Pekerjaan :

  Nama : Kode : X/Y Tempat/Tanggal lahir :

• Pendidikan terakhir : Status : Kawin/Belumkawin Faktor risiko :

• *

  No.telp/Hp :

  II. WAWANCARA Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil

• Riwayat Penyakit -Simptom dan sign
• Batuk • Sesak Nafas • Demam

  III. PEMERIKSAAN FISIK Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil

• Vital Sign -IMT (kg/m

  2

  )

• Thorak

  IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil

• Darah Perifer Lengkap -Fibrinogen

   V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil

• Foto Thorak -Spirometri
• Coret yang tidak perlu

  Lampiran 4

  Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

  Nama : dr. Novrin Tempat/Tgl. lahir : Labuhan Deli / 26 November 1973 Jenis kelamin : Pria Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri NIP : 420016968 Pangkat/Gol. : Penata ( III / C ) Istri : Fitra Suzanti Ssi, MSi Anak : 1. Alif Hibatul Wafi

  2. Alya Nur Aziza Al Afifi

  3. Muhammad Dafa Assidik

  4. Atifah Humairoh Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Jl. dr.

  Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan Alamat rumah : Jl. Puri No: 173 / 301, Kelurahan Kota Matsum I Kecamatan Medan Area, Medan Telepon selular : 085263050503

II. PENDIDIKAN

  1. SD Inpres Labuhan Deli ( 1979 – 1985 ) di Labuhan – Sumatera Utara

  2. SMP Muhammadiyah Belawan ( 1985 – 1988 ) di Belawan – Sumatera Utara

  3. SMA Negeri Labuhan Deli ( 1988 – 1991 ) di Labuhan – Sumatera Utara

4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara ( 1991 – 1998 ) di Medan – Sumatera Utara.

  

5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009 -

sekarang) di Medan - Sumatera Utara

RIWAYAT PEKERJAAN III.

  1. Dokter PUSKESMAS Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah 2001 – 2002

  2. Dokter UGD RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Kalimantan Tengah 2003 – 2004.

  3. Dokter PUSKESMAS Air Molek, Kabupaten Indragiri Hulu. Riau 2004 sampai sekarang.

  4. Sebagai Dokter Haji ( TKHI ) sejak 2006 - 2007

KEANGGOTAAN PROFESI IV.

  1. Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) Wilayah Riau

  2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KURSUS PENATARAN

  

1. Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit. Departemen Kesehatan dan kesejahteraan

Sosial RI, Kalimantan Tengah, Juli 2001

  

2. Pendidikan Dan Pelatihan Jaminan Mutu ( QA ) Yankes Tk. Kabupaten Kapuas Se

Kalimantan Tengah. Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah, Kalimantan

Tengah, Oktober 2001

  

3. Seminar Sistem Penangulangan Gawat Darurat Terpadu ( SPGDT ) Dan Pelatihan

Penanggulangan Penderita Gawat Darurat ( PPGD ). Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah Dan Ikatan Dokter Indonesia Wilayah Kalimantan Tengah, Kalimantan Tengah, Nopember 2001.

  4. Lokakarya Fasilitator Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ). Depar temen Kesehatan dan kesejahteraan Sosial RI, Kalimantan Tengah, No - pember 2001

  5. Pendidikan dan Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat ( PPGD ) Dinas

Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah, Kalimantan Tengah, Desember 2003.

  6. Pelatihan Pengunaan Obat Rasional Untuk Tenaga Kesehatan Di Propinsi Dan Kabupaten / Kota.Dinas Kesehatan Propinsi Riau, Riau, Oktober 2004

  7. Pelatihan Advanced Trauma Life Support. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Pekan Baru, Desember 2005.

VI. KARYA ILMIAH

  1. Novrin, Endang Sembiring, Saut Marpaung, Fransciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. Urinary Tract Infections In Catheters Installation More Than 3 Days In The Inpatient Ward Of The General Hospital Dr. H. Adam Malik Medan . PETRI XVII. Semarang, July 2011.

2. Novrin, Anita Rosari Dalimunte, Wika Hanida Lubis,Habibah Hanum Nasution.

  Overview Of The Occurrence Of Depression In Elderly Hospital Dr. H. Adam Malik And Dr. Pirngadi Medan. KOPAPDI XV. Medan, Desember 2012.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Simposium From Hypertension To Heart Failure. Pekanbaru, 31 Mei 2008.

  2. Peserta Simposium Penggunaan Testosteron pada Aging Male. Roadshow Ilmiah PB PAPDI. Medan, 6 Maret 2010.

  3. Panitia dan Peserta Gastro Entero Hepatologi UPDATE VIII 2010. Medan, 22 – 23 Oktober 2010.

  4. Panitia dan Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan ( PIT ) XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan, 28 – 30 April 2011.

  5. Panitia dan peserta Simposium Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role of Oral Incretin Based Theraphy in Type 2 Diabetes Mellitus.

  9 Budi Pradipto

  52

  10 Roni Martono

  482 250 27%

  17.78 16100

  49 166

  1

  66

  442 311 49%

  58 170

  22.43 14350

  56 158

  1

  64

  8 Suparno

  481 313 24%

  20.83 15000

  1

  20.07 14500

  2

  60 159

  26.37 13200

  65 157

  2

  57

  13 Maulida

  438 275 42%

  23.73 13870

  1

  473 287 30%

  57

  12 Drs.Franky S

  427 301 50%

  19.83 13900

  54 165

  1

  76

  11 Bresman Panjaitan

  52 158

  53

  PERKENI Cabang Medan. Medan, 29 Januari 2012.

  1 54 165 19.83 14300 422 300 34%

  1

  79

  3 Mailing Tarigan

  23.31 14500 431 310 44%

  1 65 167

  57

  2 Muhardi

  68

  17.78 13700

  1 Alfred Sianturi

  IMT Leukosit F1 F2 HS FEV1

  Lampiran 6 : Rekapitulasi Subjek Penelitian Judul Peneliti : Perbandingan Kadar Plasma Fibrinogen Pada PPOK Eksaserbasi Akut Dengan PPOK Stabil Peneliti : dr. Novrin No Nama Umur sex BB TB

  10. Peserta Simposium Penanganan Terkini Gastro Esofaceal Reflux Disease (GERD) dan Laringo Pharyngeal Reflux (LPR). Dies Natalis ke - 62 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan 09 September 2014.

  9. Panitia dan peserta Medan Chest And Clinical Immunology (MCCI). Medan, 5 – 7 Desember 2013.

  8. Peserta Simposium dan Workshop Current Diagnosis & Management Clinical Problem & Diseases. Dies Natalis ke – 61 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan, 29 – 31 Agustus 2013.

  7. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012.

  6. Panitia dan peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan ( PIT ) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V. Medan, 09 – 10 Juni 2012

  40 150

  424 260 54%

  7 Mahlia

  17.10 15400

  390 280 56%

  27.55 12800

  75 165

  1

  55

  6 Marlan

  480 310 25%

  46 164

  4 Aman Simamora

  1

  62

  5 Kliwon

  431 267 56%

  21.48 15200

  55 160

  1

  68

  428 253 56%

  14 Tiarma Sitohang

  36 Hotimah

  20.20 11700

  378 269 68%

  35 Dewasa R

  76

  1

  62 155

  25.81 13100

  403 245 53%

  53

  73

  2 54 150

  24.00 12870

  404 285 49%

  37 Hisar Sitorus

  69

  1

  69 172

  23.32 13760

  1 53 162

  34 Saharuddin

  38 Kasmin

  32 Supriono

  24.34 16700

  470 301 39%

  31 Aswan AR

  69

  1

  84 165

  30.85 16200

  476 247 33%

  42

  423 273 51%

  1 72 165

  26.45 10670

  389 311 59%

  33 Washington

  76

  1

  48 162

  18.29 13800

  477 321 34%

  55

  47

  44 Tiodor D

  24.56 13670

  478 293 28%

  43 Sujiman

  73

  1

  48 152

  20.78 13400

  423 311 48%

  75

  42

  2 45 152

  19.48 12200

  379 256 64%

  45 Abdurrani Beruh

  70

  1

  53 160

  20.70 14600

  2 59 155

  42 Suyatik

  1 62 172

  40 Nurhalimah

  20.96 13670

  427 296 44%

  39 Menang

  73

  1

  49 150

  21.78 14000

  426 250 49%

  72

  352 242 80%

  2 55 153

  23.50 17100

  480 310 29%

  41 Buyung

  62

  1

  52 163

  19.57 10900

  1 72 172

  30 Iskandar

  41

  371 284 72%

  1 52 149

  23.42 12100

  373 268 72%

  19 Bedali

  45

  1

  47 165

  17.26 11800

  20 Tatea

  18 Saiman

  82

  1 49 154

  20.66 12000

  366 251 76%

  21 Syaban Lubis

  72

  1

  72 166

  50

  477 307 29%

  430 300 44%

  425 263 51%

  2 55 148

  25.11 16420

  485 301 24%

  15 Minto Manalu

  44

  1

  52 155

  21.64 14700

  16 Jurung

  24.68 15200

  56

  1 99 172

  33.46 14450

  431 314 46%

  17 Bonar

  56

  1

  73 172

  26.13 13700

  22 Saut

  372 250 72%

  28 Isnaini

  23.74 145400

  431 246 47%

  27 Ismail Bukit

  55

  1

  87 157

  35.30 16120

  421 311 52%

  42

  52

  2 62 155

  25.81 10870

  381 288 62%

  29 Serail

  73

  1

  62 164

  23.05 12300

  2 52 148

  26 Nurli

  58

  368 283 78%

  1 69 157

  27.99 14750

  479 311 35%

  23 Irawati

  56

  2

  74 152

  32.03 12400

  24 Baya Ginting

  385 298 61%

  62

  1 68 165

  24.98 13100

  392 264 59%

  25 Muda

  75

  1

  41 150

  18.22 13500

  471 279 35% Singkatan: BB (Berat Badan), TB (Tinggi Badan), IMT (Indeks Masa Tubuh), F1 (Fibrinogen PPOK Eksaserbasi Akut), F2 (Fibrinogen Stabil), HS (Hasil Spirometri), Sex: 1(Pria), 2 (Wanita) a,b

  Absolute Positive Negative

  48.67 11.544 12.391 7.364 4.18923 1.55899 39.794 24.281 15.569

  Tinggi badan (cm)

  Umur(tahun) Berat badan (Kg)

  Most Extreme Differences Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed)

  Lampiran 7. Uji Statistik Uji T Berpasangang (Paired Test) One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

  Normal Parameters

  N Mean Std. Deviation

  Fibrinogen PPOK Stabil Spirometri Test distribution is Normal.

  .118 .155 .114 .089 .077 .152 .133 .099 .113 .155 .100 .089 .059 .122 .093 .099

  61.33 59.56 159.84 23.2480 13.8469 426.49 283.22

  PPOK Eksaserbasi

  45

  45

  45

  45

  45

  45

  45

  45

  IMT Lekosit Fibrinogen

• .118 -.076 -.114 -.071 -.077 -.152 -.133 -.066

  .793 1.037 .763 .597 .517 1.018 .892 .663 .556 .233 .605 .868 .952 .251 .404 .771

  a.

  Calculated from data.

  b.

  Paired Samples Statistics 426.49 45 39.794 5.932 283.22

  45 24.281 3.620 Fibrinogen PPOK awal (Eksaserbasi) Fibrinogen PPOK setekah pengobatan (Stabil) Pair

  1 Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

  Pa ired Sa mples Correlations 45 .407 .006 Fibrinogen PPOK awal

1 N Correlation Sig.

  (Eksaserbasi) & Fibrinogen PPOK setekah pengobatan (Stabil) Pair

  Tabel Frekuensi Tabel Diskripsi Paired Samples Test

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

  26.7 26.7 100.0 45 100.0 100.0 Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Total

  12

  73.3

  60.0

  60.0

  27

  13.3

  13.3

  13.3

  6

  IMT

  22.2 22.2 100.0 45 100.0 100.0 Pria Wanita Total Valid

  143.267 37.248 5.553 132.076 154.457 25.802 44 .000 Fibrinogen PPOK awal (Eksaserbasi) - Fibrinogen PPOK setekah pengobatan (Stabil)

  10

  77.8

  77.8

  77.8

  35

  Jenis kelamin

  Paired Differences t df Sig. (2-tailed)

  Interval of the Difference

  Mean Lower Upper 95% Confidence

  1 Mean Std. Deviation Std. Error

  Pair

  Valid Frequency Percent Valid Perc ent Cumulative Percent

  Descriptive Statistics

  10.67 17.10 13.8469 1.55899 45 352 485 426.49 39.794 45 242 321 283.22 24.281

  N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

  IMT Lekosit Fibrinogen PPOK awal (Eksaserbasi) Fibrinogen PPOK setekah pengobatan (Stabil) Spirometri Valid N (listwise)

  Berat badan (Kg) Tinggi badan (cm)

  80 48.67 15.569

  24

  45

  45

  45

  17.10 35.30 23.2480 4.18923

  45

  99 59.56 12.391 45 148 172 159.84 7.364

  40

  45

  82 61.33 11.544

  41