FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Lampiran I LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/IbuPada hari ini, saya dr. Budi Darmanta Sembiring, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B
PADA DM TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL”. Penelitian
ini dilakukan untuk meneliti nilai kadar Apo B pada DM tipe 2 dan melihat hubungannya dengan HbAIc. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 7 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor risiko terjadinya penyakit Kardiovaskular, sehingga angka kesakitan dan kematian penyakit Kardiovaskular berkurang.Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring Telepon : 081361366555
Medan, Juli 2013 dr. Budi Darmanta Sembiring
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B
PADA DIABETES TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKRONTOL , dan
memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……………….. 2013 Mengetahui
Yang Menyatakan Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik (Nama Jelas …………………) (Nama Jelas ……….)
Saksi (Nama Jelas ……….)
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Pekerjaan :
Anamnesa Keluhan Utama : …………………………….
Penyakit Terdahulu : ……………………….. Pemakaian Oba t:.......................................... Riwayat keluarga menderita DM :……………. Riwayat keluarga penyakit Kardiovaskular :................
Status Present Kesadaran : …………….
Nadi : ……………. kali/menit TD = …………… mmHg RR : ................... kali/menit Suhu tubuh (ºC) : .................
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mulut : gusi berdarah (+/-) Leher : Thoraks : Abdomen : Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:..............(Kg) Tinggi Badan:.............(m)
2 IMT:............................(Kg/m )
Lingkar Perut:............(cm)
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan KGD :…….. (mg/dl)
2. Pemeriksaan Kholesterol Total : …… (mg/dl)
3. Pemeriksaan LDL : ......... (mg/dL)
4. Pemeriksaan HDL-C :........(mg/dL)
5. Pemeriksaan TG :.......... (mg/dL)
6. Pemeriksaan Apo B :........( g/L)
7. Pemeriksaan HbAIc :.......... ( %)
Lampiran 4 Ethical Clearance
Lampiran 5 Data Penderita DM terkontrol No Nama Umur Sex Lipid Profile HB A1C APO. B Chol Total TG HDL LDL
65 2 190 171 54 126
95 78 159 5.6 103
42 2 242
25 IJ
48 1 230 147 51 158 5.6 118
24 MSN
83 69 118 6 101
50 2 197
23 NRN
93
6.9
22 GNM
63 2 229 298 65 142 6.8 101
50 1 251 205 68 146 7 144
21 SPR
96
6.7
64 1 192 106 53 134
20 SBP
51
5.9
64
50
56 2 109 126
26 KG
27 ZHD
81
31 RB
6
80
37
94
55 1 122
33 TAS
96
6.4
46 1 182 100 55 130
32 TP
46 1 207 225 32 157 6.2 120
64 2 210 190 54 127 5.7 134
50 1 155 183 38 121
30 NG
44 2 222 182 46 169 6.4 128
29 MSP
69
6.4
86
46
46 1 147 144
28 IS
86
6
19 MGR
6.9
1 DAR
64 1 174 104 55 113
10 MTD
63 1 243 135 68 167 6.7 108
9 BCG
44 2 185 261 36 117 6.5 106
8 IZ
62 2 217 196 53 150 6.2 121
7 TM
64 2 188 100 45 142 5.1 106
6 ZH
83
5.4
5 ST
83 29 127
42 1 170 132 38 115 6.7 115
4 AS
95 60 175 5.7 113
63 2 229
3 SP
89
5.9
78 32 109
59 2 157
2 RH
42 1 204 129 50 150 7 109
43 1 179
5.4
52 2 187 194 55 117
15 RR
18 EP
55 1 231 243 36 169 6.9 115
17 AKK
91
6
52 2 253 144 76 153
16 BDR
88
7
61 43 115
58 1 158
55 2 168 171 36 134 6.7 108
97
14 DY
65 2 208 168 47 149 5.9 108
13 KST
67
6.7
62 2 153 150 40 100
12 RS
95
6.7
51 1 181 196 55 116
11 SG
58
Penderita DM Tidak Terkontrol No Nama Umur Sex Lipid Profile HB A1C APO. B Chol Total TG HDL LDL
22 HS
49 2 196 135 45 150 7.7 104
25 RNW
61 1 213 120 38 152 7.2 107
24 MG
99
8.5
58 1 195 208 54 116
23 AW
49 2 177 106 50 127 7.8 108
65
51 1 149
8.7
52 1 131 130 58 121
21 IS
64 1 263 159 51 212 8.4 152
20 KSM
58 2 276 103 83 204 11.5 125
19 PRN
80
10.6
26 GS
74
31
47 1 212 373 43 131 11.2 115
33 RS
81 55 189 7.7 160
62 2 250
32 BS
51 2 226 131 53 164 10.2 119
31 SPN
67 43 171 7.3 118
57 1 219
30 TEA
29 RP
53
95
8.8
67 59 117
57 1 176
28 SHS
59 2 274 333 49 195 11.3 163
27 LM
91
11.2
85
74
55 2 169 239
1 MTM
98
9 DJR
58 1 247 189 39 202 9.2 144
8 TS
89
8.8
63 1 147 109 35 107
7 RT
54 2 259 202 52 213 8.3 146
6 AGST
14.8
10 SN
51 1 228 106 90 135
5 SG
50 2 213 136 57 151 9.2 100
4 NML
47 1 237 136 46 202 8.7 141
3 YM
56 2 220 194 48 166 7.6 107
2 SBK
72 71 186 12 127
64 1 257
65 1 263 140 54 205 12.8 147
63 2 227
18 CZM
8.1
58 1 239 114 55 180 7.8 126
17 MBB
47 2 221 131 59 159 7.7 113
16 RMS
96
7.4
64 1 184 124 42 130
15 AA
89
60 2 180 114 39 130
94 76 165 9.8 112
14 RG
64 2 155 111 68 109 11.4 119
13 LM
58 1 214 149 56 158 9.8 112
12 KAS
88
7.8
74 47 134
62 1 175
11 NG
60 2 203 100 52 151 10.8 113
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 Mei 1968 Suku/Bangsa : Batak Karo / Indonesia Agama : Kristent Protestant Alamat : Jl. Samanhudi No. 326 Binjai, Sumatera Utara
II. KELUARGA
Nama Istri : Tringani br Ginting, SST Nama Anak : 1. Nidya Age Octabrina br Sembiring
2. Selly Yohana Primta br Sembiring Nama Ayah : Cari Sembiring (Alm) Nama Ibu : Piah Ukur br Brahmana
III. PENDIDIKAN
1. SD Markus Medan, Tahun 1981
2. SLTP Persiapan Medan,Tahun 1984
3. SMA Tunas Kartika 2 Medan, Tahun 1987
4. Fak.Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, Tahun 1998
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan mulai : 1 April 2009 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT RSUD Bungo, Kabupaten Bungo, Propinsi Jambi.Tahun 1998 - 2001
2. Dokter PNS Puskesmas Tempilang, Kecamatan Tempilang, Kapupaten Bangka, Propinsi Kep.Bangka Belitung, Tahun 2001 – 2003.
3. Dokter PNS Puskesmas Tanah Tinggi, Kecamatan Binjai Timur, Kota Binjai, Sumatera Utara, Tahun 2004 – Sekarang.
4. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 5 Juli 2009 s/d Sekarang.
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota Muda PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik) Cabang Medan.
3. Anggota Konsil Kedokteran Indonesia
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA (Presentasi Poster): NASIONAL
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X PDS Patklin, Hotel Grand Aston Pontianak , 22 September 2011.
Peserta :Presentasi Poster: Perbandingan Kadar Asam Urat Pada Prediabetes dan Diabetes Melitus Tipe 2 2. The Malacca Strain Hematology-Oncology Symposia. Hotel JW.
Marriot Medan 08-09 Oktober 2011. Peserta : Presentasi Poster : THE CONTENT OF FIBRINOGEN IN
DIABETIC DISLIPIDEMIA
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium A Paradigm Change in The Hematology Laboratory Testing.
Hotel Grand Aston Medan, 27 Juli 2010.
2. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknil Lightcycler Realtime PCR, FK-USU Medan, 9 Agustus 2010.
3. Seminar Disseminated Intra-Vascular Coagulation and Anemia. Hotel Swiss Bell Medan, 13 Desember 2010.
4. Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being
The Education Centre in Indonesia, Hotel JW Mariot, Medan 01 Maret 2011.
5. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update. Hotel Inna Dharma Deli Medan, 17 September 2011.
6. The 7
1. Prevalence of Megaloblastic Anaemia in a Paediatric Unit
7. Serodiagnosis of dengue infection using rafid immunochromatography test in patients with probable dengue infection
6. Antioxidant Function of Nitric Oxide Synthase in a Methicillin sensitive Staphylococcus Aureus
5. The role of mean platelet as a predicting factor of asymptomatic coronary artery disease
4. Apolipoprotein B in Type 2 diabetics — a cross sectional study in a tertiary care set-up
3. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia : a retrospective study of 194 case.
2. Comparison of 24 – hour Urinary Protein and Protein – to – Creatinine Ratio in the Assessment of Proteinuria.
9. Workshop : Infectious Disease, . PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012
th PHTDI - Workshop:
Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012.
8. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.
Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion.
7. The 7
Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
VII. JOURNAL ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
VIII. TULISAN ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Penelitian Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Urin di RSUP HAJI ADAM MALIK Medan Periode Januari – Juni 2010
2. Imunophatogenesis Marker Virus Hepatitis B
3. Gagal Jantung Kongestif
4. Pemantapan kualitas dibidang kimia klinik
5. Pemeriksaan Laboratorium Kelenjar Hipofise
6. Pemeriksaan Sitogenetik pada AML with Recurrent Genetic Abnormalities.
7. Glomerulonefritis Akut yang disebabkan Kuman Streptococcus Pyogenes
8. Respon Imun pada Dengue Haemorrhagic Fever