Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi ibu, Perkenalkan nama saya Laidini Ayu Siregar. Saya mahasiswa yang
sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara
Keparahan Penyakit Periodontal Secara Klinis Dengan Kehilangan Tulang
Alveolar Pada Perempuan Menopause”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui status periodontal pada perempuan usia lanjut baik secara klinis maupun
radiografi, serta untuk mengetahui perbandingan satatus periodontal antara
perempuan yang sudah menopause dengan perempuan yang belum menopause.
Manfaat dari penelitian ini adalah menambah wawasan dan pengetahuan bagi dokter
gigi, mahasiswa kedokteran gigi, dan masyarakat mengenai status periodontal pada
perempuan usia lanjut. Hasil penelitian ini bermanfaat dalam usaha peningkatan
kesehatan gigi dan mulut khususnya pada perempuan menopause.Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan dengan wawancara,
pemeriksaan rongga mulut dan radiografi. Dalam penelitian ini, saya akan
mewawancarai ibu, setelah wawancara selesai, selanjutnya saya akan memeriksa
keadaan gigi geligi ibu. Setelah itu, gigi ibu akan diambil foto ronsen yang akan
dilakukan di Fakultas Kedokteran Gigi USU.Kegiatan yang saya lakukan tidak menimbulkan efek samping dan seluruh
biaya penelitian akan dibebankan pada peneliti. Jika ibu bersedia, lembar persetujuan
dan kuesioner dapat diisi lalu ditandatangani dan dikembalikan.Surat kesediaan ini
tidak mengikat ibu dan ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja
selama penelitian ini berlangsung.Demikian mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan ibu untuk bertasipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul
dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab
dengan memuaskan pada penelitian yang berjudul:“HUBUNGAN ANTARA KEPARAHAN PENYAKIT PERIODONTAL
SECARA KLINIS DENGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR PADA
PEREMPUAN MENOPAUSE”
Saya secara sadar dan tanpa paksaan bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini, tanpa
tekanan atau paksaan siapapun, maka dengan surat ini saya menyatakan setuju
menjadi subjek penelitian ini.Medan, 28 Maret 2015
LAMPIRAN 4 No. Urut : DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Tanggal Pemeriksaan: UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Data Subjek Penelitian
PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEPARAHAN PENYAKIT
PERIODONTAL SECARA KLINIS DENGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR PADA PEREMPUAN MENOPAUSE KUESIONERI. Data Responden Nama : Bersita Marpaung T.T.L : Medan, 29-09-1958 Usia: 56 tahun Alamat : JL. Pimpinan Gg. Delima No.13 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan terakhir : SMEA Status Perkawinan : Kawin Jumlah Anak :2 orang
II. Pertanyaan
1. Sudahkah ibu berhenti menstruasi ? Sejak kapan ?
a. Belum berhenti
b. < 2 tahun
c. 2-5 tahun
d. > 5 tahun
2. Jika belum berhenti, apakah :
Menstruasi datang teratur ?
a. Ya
b. Tidak Berapa lama menstruasi berlangsung ?
a. < 3 hari
b. 3-5 hari
c. > 5 hari
3. Adakah ibu mempunyai penyakit sistemik ?
Gula (diabetes mellitus)
a. Ya
b. Tidak Osteoporosis
a. Ya
b. idak Jantung
a. Ya
b. Tidak Kista dinding rahim
a. Ya
b. Tidak Hipertensi
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu sedang minum obat tertentu ? a. Ya Jika ya, jenis obat yang diminum ?.............
b. Tidak
5. Apakah ibu sedang menggunakan obat atau alat kontrasepsi ? a. Ya Jika ya, jenisnya apa ?................................
b. Tidak
6. Apakah ibu pernah menjalani operasi yang berkaitan dengan kondisi rahim
(seperti: pengangkatan kista, tumor,rahim) ? a. Yab. Tidak
7. Apakah ibu saat ini menggunakan supplemen tambahan (seperti: susu,
vitamin, dll)? a. Ya Jika ya, sebutkan jenisnya…………………..b. Tidak
8. Pernahkah ibu ke dokter gigi ? Perawatan gigi/ periodontal apa yang terakhir
kali dilakukan ? a. Tidak Pernahb. Pencabutan gigi
c. Pembersihan karang gigi
d. Penambalan gigi
e. Pembuatan protesa
9. Berapa kali ibu menyikat gigi sehari ?
a. Jarang
b. 1 kali sehari
c. 1-2 kali sehari
d. Lebih 2 kali sehari 10. Kapan saja ibu menyikat gigi ? ……………………………………
11. Permukaan gigi mana saja yang ibu sikat ?
a. Sebelah luar saja
b. Luar dan dalam
LAMPIRAN 5
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
V
37
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
38 V
47
1
1
1
1
2
6 O
1
1
1
1
2
6 Indeks periodontal =
46
48
6
17
6
6
1
6
6 O
6
6
6
1
6
6 GIGI
18
16
Nama Subjek : Bersita Marpaung Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2015 Index Periodontal (Russel)
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
LAMPIRAN 6 HASIL PEMERIKSAAN RADIOGRAFI Nama Subjek : Bersita Marpaung Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2015
47
37 M 6,4 5,7
36
35
34
44
45
46
27
M 6,1
26
25
24
14
15
16
17
5
4.9 6,1 D 5,3 6,4 3,9 4,5 GIGID 3,3 3,7
LAMPIRAN 7 Descriptives Belum Menopause
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Umur
18
45
50 46.33 1.940
IP 18 .91 6.35 2.5794 1.40281 skor kehilangan tulang
18
2.08
6.42 3.7361 .98862 Valid N (listwise)18 Frequency Table Belum Menopause
statuskawin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Kawin
17
94.4
94.4
94.4 Tidak Kawin
1
5.6 5.6 100.0 Total 18 100.0 100.0 Siklus Teratur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya
15
83.3
83.3
83.3 Tidak
3
16.7 16.7 100.0 Total 18 100.0 100.0
Lama Menstruasi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <3 hr
2
11.1
11.1
11.1 3-5 hr
4
22.2
22.2
33.3 >5 hr
12
66.7 66.7 100.0 Total 18 100.0 100.0
Jumlah Gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 16-203
16.7
16.7
16.7 >20
15
83.3 83.3 100.0 Total 18 100.0 100.0 rawatgigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pencabutan
9
50.0
50.0
50.0 Berobat
3
16.7
16.7
66.7 Belum Pernah
6
33.3 33.3 100.0 Total 18 100.0 100.0
waktusikat
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 2x/hr
13
72.2
72.2
72.2 >2x/hr
5
27.8 27.8 100.0 Total 18 100.0 100.0
permukaan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent PercentValid Permukaan
1
5.6
5.6
5.6 Seluruh Permukaan
17
94.4 94.4 100.0 Total 18 100.0 100.0
Descriptives Sudah Menopause
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Umur
18
50
58 54.28 2.866
IP
18
2.48
6.00 4.0444 1.24242 skor kehilangan tulang18
3.05
9.90 6.3522 1.91883 Valid N (listwise)18 Frequency Table Sudah Menopause
statuskawin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Kawin
16
88.9
88.9
88.9 Tidak Kawin
2
11.1 11.1 100.0 Total 18 100.0 100.0
Jumlah Gigi Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1x/hr
44.4 Protesa
4
22.2
22.2
66.7 Belum Pernah
6
33.3 33.3 100.0 Total 18 100.0 100.0
waktusikat
1
5.6
5.6
5.6
5.6 2x/hr
12
66.7
66.7
72.2 >2x/hr
5
5.6
1
Percent Valid 5-10
4
5
27.8
27.8
27.8 11-15
2
11.1
11.1
38.9 16-20
22.2
38.9 Pembersihan
22.2
61.1 >20
7
38.9 38.9 100.0 Total 18 100.0 100.0 rawatgigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pencabutan
7
38.9
38.9
27.8 27.8 100.0 Total 18 100.0 100.0
permukaan
Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent Valid Permukaan
2
11.1
11.1
11.1 Seluruh Permukaan
16
88.9 88.9 100.0 Total 18 100.0 100.0
Tests of Normality Kelompok Kolmogorov-Smirnov a
Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Indeks Periodontal Belum Menopause .125 18 .200
- .915
18 .104 Sudah Menopause .211 18 .033 .885 18 .051 Kehilangan Tulang Belum Menopause .233 18 .011 .890 18 .059 Sudah Menopause .145 18 .200
- .961
18 .624
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
T-Test Group Statistics Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Indeks Periodontal Belum Menopause
18 2.5794 1.40281 .33065 Sudah Menopause 18 4.0444 1.24242 .29284 Kehilangan Tulang Belum Menopause 18 3.7361 .98862 .23302 Sudah Menopause 18 6.3522 1.91883 .45227
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Sig.
Difference (2- Mean Std. Error F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper Indeks Equal
- Periodontal variances .125 .726
34 .002 -1.46500 .44168 -.56740 3.317 2.36260 assumed Equal
- variances not 33.511 .002 -1.46500 .44168 -.56691 3.317 2.36309 assumed Kehilangan Equal
- Tulang variances 7.274 .011
34 .000 -2.61611 .50877 5.142 3.65006 1.58216 assumed Equal
- variances not 25.431 .000 -2.61611 .50877 5.142 3.66305 1.56918 assumed
Correlations (Sudah Menopause) Correlations Indeks Periodontal Kehilangan Tulang Indeks Periodontal Pearson Correlation
1 .447 Sig. (2-tailed) .063 N
18
18 Kehilangan Tulang Pearson Correlation .447
1 Sig. (2-tailed) .063 N
18
18 Correlations (Belum Menopause) Correlations
Indeks Periodontal Kehilangan Tulang Indeks Periodontal Pearson Correlation 1 .200 Sig. (2-tailed)
.426 N
18
18 Kehilangan Tulang Pearson Correlation .200
1 Sig. (2-tailed) .426 N
18
18
DATA UMUM SUBJEK BELUM MENOPAUSE
1
20
1
3
2
13 Erniwati
45
1
1
1
30
1
2
2
14 Nurhayati
45
1
3
1
3
11 Aspiah
1
1
2
30
1
2
2
45
45
1
1
3
32
6
3
2
12 Fathiyah
1
25
10 Marlina
2
45
1
2
3
29
6
2
18 Darmi
2
45
1
1
2
26
6
2
2 Universitas Sumatera Utara
17 Suryani
2
5
17
2
1
15 Pipi Syahlina
45
1
1
3
1
1
3
2
16 Irina Torong
45
1
1
3
28
45
NO. NAMA UMUR (thn)
STATUS PERKAWINAN SIKLUS MENSTRUASI TERATUR LAMA MENSTRUASI JUMLAH GIGI PERAWATAN GIGI TERAKHIR WAKTU PENYIKATAN GIGI PERMUKAAN YANG DISIKAT
50
1
3
32
6
2
2
4 Nurmalawati
1
50
1
1
17
1
2
2
5 Tiurmaida
1
3 Suriyati
1
3
1 Rina Baiduri
49
1
1
3
32
6
2
2
2 Yulmawati
45
1
1
3
28
5
2
48
1
2
1
2
8 Ngatini
46
1
1
3
29
3
5
2
9 Reina Pakpahan
45
1
1
2
32
6
2
28
3
2
23
1
2
2
6 Wannur
47
1
3
2
32
1
2
2
7 Leli Diana Tobing
49
2
2
2
DATA UMUM SUBJEK MENOPAUSE NO. NAMA UMUR (thn) STATUS PERKAWINAN JUMLAH GIGI PERAWATAN GIGI TERAKHIR WAKTU PENYIKATAN GIGI PERMUKAAN YANG DISIKAT
1
50
14 Suryani
2
2
1
28
1
52
13 Gulo
1
2
1
20
55
27
12 Ima
2
2
6
24
1
51
11 Enni Farida
2
3
4
17
1
1
6
10 Risnetti
2
3
4
11
1
53
18 Pike Harsida
2
3
6
8
1
58
17 Sarifah Hayati
2
1
2
23
2
58
16 Herawati Azwinar Lubis
2
2
1
23
1
51
15 Lismawati
2
53
2
1 Kasmawati
58
5 Bersita Marpaung
2
2
4
7
1
56
4 Kariti
2
2
6
31
2
3 Wisni
1
1
3
6
15
1
57
2 Jasmani
2
3
1
28
1
55
57
16
2
2
1
16
1
50
9 Marsita
2
2
1
9
1
52
8 Pek Lian
2
4
1
5
1
54
7 Sumarni
2
2
6
9
1
57
6 Fatima
2
2
2 Universitas Sumatera Utara
INDEKS PERIODONTAL SUBJEK BELUM MENOPAUSE
2
6
6
2
6
6
6
6
6
6
2
2
2
2
47 v
2
2
2
2
2
2
2
2
2 o
2
2
2
6 Innur
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
6
6
6 o
6
8
8
8
8
8
6
6
6
6
8
6
6
6
6
4 Nurmalawat i 50 v
6
6
6
6
6
2
6
6
6
8
1
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
6
48 v
5 Tiurmaida
6
6
8
8
8
8
8
6
6
6
6
1
1
6
6
45 v
9 Reina Pakpahan
6
1
2
1
1
1
1
6
1
1
6
2
6 o
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
6
6
1
46 v
6
1 Universitas Sumatera Utara
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 o
1
2
6
2
1
1
1
1
6
6
1
1
1
6
8 Ngatini
1 o
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
3
3
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
6
2
6
1 o
1
3
1
1
1
2
2
2
6
2
2
49 v
7 Leli Diana Tobing
3
3
6
N o Nama
Um ur Indeks Periodontal Belum Menopause
2
2
2
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
2
2
49 v
1 Rina Baiduri
8
4
7
2
2
6
2
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
2
2
2 o
2
6
6
2
2
2
4
4
2
2
5
2
4
2
3
2
2
2
1
2
1
1
1
6
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
2
2
5
3
4
4
4
3
4
2
4
1
4
1
3
2
3
7
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
8
2
2
2
6
1
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
6
6
6
50 v
3 Suriyati
6
6
2
2
2
1
6
6
6
2
2
2
6
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2 o
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
2
2
1
1
2
6
2
8
45 v
2 Yulmawati
2
2
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
8
6 o
2
2
2
2
6
1 Marlina
1
1
1
1
1
1
1
45 v
6 Irina Torong
1
1
6
2
1
6
1
1
2
2
6
1
1 o
1
1
6
1
1
1
1
1
1
6
2
1
1
1
1
1 o
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
2
1
6
1
1
2
2
2
2
6
6
6 o
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
2
2
6
2
2
2
6
6
1
1
2
1
45 v
5 Pipi Syahlina
1
6
6
6
6
2
6
6
6
6
6
6
6
6
6
2
2
1
1
1
1
6
2
6
2
1
1
6
6
1
2
6
2 o
6
6
6
6
2
2
2
2
2
2
6
6
6
45 v
2
6
6
1
6
1
1
2
6
6
2
1
6
6
6
6
6
2
2
2
1
2
2
2
6
8 Darmi
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
6
1
1
1
2
2
45 v
7 Suryani
1
1
1
2
1
2
1
1
2
1
1
2
2
6
6
1
1
1
1
2
1
6
1
1
1
1
6
1
1
2
2
1 o
2
1
45 v
2
2
2
2
2
2
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
45 v
1 Aspiah
1
2
2
6
2
6
6
2
2
2
2
6
6
2
6
2
2
6
2
2
2 o
2
2
2
2
2
2
2
6
6
2
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
2 o
6
2
2
2
1
2
2
2
6
6
6
2
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
2
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
2
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
2 o
1
2
6
6
1
1
1
2
2
2
6
6
2
2
2
6
2
6
6
6
45 v
4 Nurhayati
1
6
6
6
6
2
6
2
6
6
2
2
2
2
6
2
2
6
2
6
6
2
1
1
1
6
6
1
1
45 v
2 Fathiyah
1
6
6
6
2
2
6
2
6
6
2
2
2
2
6
6
45 v
6
3 Erni
1
1
1
1
6
6
6
6
6
1
6
1
1
6
6
1
1
1 o
1
1
6
6
2 Universitas Sumatera Utara
INDEKS PERIODONTAL SUBJEK MENOPAUSE
1
1 o
1
1
1
2
6
6
6
6
6
6
6
57 v
5 Bersita Marpaung
6
6
6
6
6
6
6
57 v
6
6 o
6
8
6
6
8
6
6 Fatima
1
1
1
1
1
2
6
6
6
6
6
6
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
6
2
2
2 o
1
2
2
6 o
2
6
6
6
6
6
6
56 v
4 Kariti
6
2
6
2
2
2
2
6
6
6
6
8
6
2
1
2
2
2
6
6
1
1
1
1
6
2
2 o
2
2
6
6
2
6
6
2
6
2
6 Universitas Sumatera Utara
2
6
2
6
6
6
2
2
6
6
3
2
2
2
6
6
1 Risnetti 53 v
2
2
6
8
6
6
2
52 v
8 Pek Lian
6
6
6
6
6 o
6
2
6
6
6
54 v
7 Sumarni
6
6
6
6
1
6
1
1
1
2
2
50 v
9 Marsita
6
8
8
8
6
6
6
6
2
2 o
2
8
2
N o Nama
Um ur Indeks Periodontal Sudah Menopause
4
4
7
4
6
4
5
4
4
3
1 Kasmawati
4
2
4
1
4
1
3
2
8
55 v
3
6
2
2
2
6
6
2
2
6
2
2
6
2
2
2
2
2
2
2
6
3
3
2
4
1
2
1
1
2
1
3
1
1
2
5
1
6
1
7
1
8
1
2
2
4
3
3
5
3
6
3
7
3
8
8
3
2
7
2
6
2
5
2
4
2
2
2
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3 Wisni
3
2
2
2
3 o
3
2
3
3
58 v
3
6
6
6
2
2
2
2
2
6
1
2
1
1
2
2
2
2
1
6
2
3
3
1
2
6
6
6
2
2
2
2
2
2
6
2
2
6
6
2 o
2
1
1
6
6
3
2 Jasmani
2
2
2
2
2
2