LAMPIRANII PERMOHONAN PTJ
LAMPIRAN II
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
MAKLUMAT JABATAN / PTJ
NAMA JABATAN:
NAMA PTJ:
KOD PTJ:
REKOD MEJA BANTUAN SISTEM eP
NO. RUJUKAN
MEJA BANTUAN
(No. Log Kes)
JENIS PERMOHONAN
Sila pilih [/] pada jenis permohonan dan isi maklumat amaun
Pembatalan Tanggungan:
Pelarasan(+) Tanggungan:
Amaun : RM .............................
Pelarasan(-) Tanggungan:
[Sila lampirkan dokumen Daftar Kontrak di eSPKB jika melibatkan tanggungan kontrak]
Lain-lain : [Nyatakan amaun pelarasan bagi setiap akaun caj jika berkenaan]
Justifikasi (Jika Ada) :
Muka 1 | L a m p i r a n I I
LAMPIRAN II
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
NO. RUJUKAN DOKUMEN eP
Sila pilih [/] jenis pemenuhan dan isi maklumat nombor rujukan dokumen eP yang
berkaitan
Kontrak Kementerian :
Pembelian Terus:
No. Tanggungan Kontrak
: K ..............................................
No. Jadual Penghantaran
: J ...............................................
No. Pencapaian Perkhidmatan: M ..............................................
No. Per Kontrak
: K ..............................................
No. Bayaran Kemajuan
: F ...............................................
No. Pesanan Kerajaan
: L ................................................
MAKLUMAT PEMOHON
TANDA TANGAN:
NAMA:
JAWATAN:
NO. TELEFON (P/B):
(P):
(B):
EMEL:
TARIKH:
Muka 2 | L a m p i r a n I I
LAMPIRAN II
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
PENGESAHAN PERMOHONAN/PERAKUAN PERMOHONAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa kesemua maklumat yang diberi adalah benar
dan tepat.
TANDA TANGAN:
Cop Jabatan
NAMA:
JAWATAN:
NO. TELEFON (P/B):
(P):
(B):
EMEL:
TARIKH:
Nota:
Sila emelkan borang ini kepada : yep2015@eperolehan.gov.my pada/sebelum 31/12/2015
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Dalam tindakan
Selesai
Tarikh Selesai: ....................................
STATUS KES:
Catatan:
Muka 3 | L a m p i r a n I I
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
MAKLUMAT JABATAN / PTJ
NAMA JABATAN:
NAMA PTJ:
KOD PTJ:
REKOD MEJA BANTUAN SISTEM eP
NO. RUJUKAN
MEJA BANTUAN
(No. Log Kes)
JENIS PERMOHONAN
Sila pilih [/] pada jenis permohonan dan isi maklumat amaun
Pembatalan Tanggungan:
Pelarasan(+) Tanggungan:
Amaun : RM .............................
Pelarasan(-) Tanggungan:
[Sila lampirkan dokumen Daftar Kontrak di eSPKB jika melibatkan tanggungan kontrak]
Lain-lain : [Nyatakan amaun pelarasan bagi setiap akaun caj jika berkenaan]
Justifikasi (Jika Ada) :
Muka 1 | L a m p i r a n I I
LAMPIRAN II
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
NO. RUJUKAN DOKUMEN eP
Sila pilih [/] jenis pemenuhan dan isi maklumat nombor rujukan dokumen eP yang
berkaitan
Kontrak Kementerian :
Pembelian Terus:
No. Tanggungan Kontrak
: K ..............................................
No. Jadual Penghantaran
: J ...............................................
No. Pencapaian Perkhidmatan: M ..............................................
No. Per Kontrak
: K ..............................................
No. Bayaran Kemajuan
: F ...............................................
No. Pesanan Kerajaan
: L ................................................
MAKLUMAT PEMOHON
TANDA TANGAN:
NAMA:
JAWATAN:
NO. TELEFON (P/B):
(P):
(B):
EMEL:
TARIKH:
Muka 2 | L a m p i r a n I I
LAMPIRAN II
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENGGUNA
BAGI PROSES AKHIR TAHUN 2015 MELALUI SISTEM ePEROLEHAN
PENGESAHAN PERMOHONAN/PERAKUAN PERMOHONAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa kesemua maklumat yang diberi adalah benar
dan tepat.
TANDA TANGAN:
Cop Jabatan
NAMA:
JAWATAN:
NO. TELEFON (P/B):
(P):
(B):
EMEL:
TARIKH:
Nota:
Sila emelkan borang ini kepada : yep2015@eperolehan.gov.my pada/sebelum 31/12/2015
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Dalam tindakan
Selesai
Tarikh Selesai: ....................................
STATUS KES:
Catatan:
Muka 3 | L a m p i r a n I I