blangko perpanjangan studi

Yth. Rektor
melalui Dekan Fakultas ISIP
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: ______________________________________

NIM

: ______________________________________

Program Studi

: ______________________________________

Fakultas

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Alamat

: ______________________________________
_______________________________________

Berhubung masa studi saya telah berakhir pada tanggal _________ dan belum
dapat menyelesaikan studi saya, maka dengan hormat saya mengajukan
permohonan mohon ijin perpanjangan masa studi pada semester :
________________________ Selama
______ (______)
bulan,
mulai
__________ s/d ________
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
I. Data Akademik
1. Keterangan lulus teori dan jumlah capaian SKS kelulusan
2. Keterangan tentang kondisi penyusunan skripsi/tugas akhir
II. Persyaratan Administrasi
1. Fotokopi kwitansi pembayaran SPP, yang terakhir
2. Fotokopi surat ijin selang *)
3. Fotokopi surat ijin perpanjangan studi yang pertama **)

4. Surat Pernyataan bermaterai
Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak Rektor, saya ucapkan
Terima Kasih.
Pemohon,
________________________
NIM
Mengetahui
Kepala Prodi _________

Pembimbing

_________________
NIP

_____________________
NIP

Akademik,

*) Bagi yang pernah selang

**) Untuk pengajuan perpanjangan masa studi kedua

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK
Jalan Ir. Sutami 36 A Surakarta 57126 Telp. Tata Usaha (0271) 648379, Fax. (0271) 635103
Telp/Fax. Dekan (0271) 631737, E-mail : fisip@uns.ac.id, Website : http://www.fisip.uns.ac.id

Nomor
Lamp.
Hal.

:
/UN27.05 /DP/_____
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret

Surakarta
Kami ajukan dengan hormat, permohonan perpanjangan masa studi yang
pertama/kedua*), mahasiswa atas :
Nama

: ________________________________________

NIM

: ________________________________________

Program Studi : ______________________________________
F a k u l t a s : Ilmu Sosial dan Politik
Alamat

: ________________________________________
________________________________________

Untuk semester ______________________ selama __________ bulan, (mulai
__________________ s/d ________________)

Sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan kebijakan, bersama ini kami
lampirkan kelengkapan :
I. Data Akademik
1. Keterangan lulus teori jumlah capaian SKS kelulusan
2. Keterangan tentang kondisi penyusunan skripsi/tugas akhir
II. Persyaratan Administrasi
1. Fotokopi kwitansi pembayaran SPP, yang terakhir
2. Fotokopi surat ijin selang **)
3. Fotokopi surat ijin perpanjangan studi yang pertama ***)
4. Surat Pernyataan bermeterai
Atas kebijaksanaan Bapak Rektor, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

___________________
NIP
TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Akademik UNS
2. Kepala Program Studi
*) Coret salah satu

**) Bagi yang pernah selang
***) Untuk pengajuan perpanjangan masa studi yang kedua

SURAT

P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

:

NIM

:

Program Studi

:

Fakultas

: Ilmu Sosial dan Poitik

Alamat

:

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :
1. Saya mengajukan permohonan perpanjangan studi selama ____ (
)
bulan, mulai bulan ________ s/d ________ pada semester ______ dan
melengkapi semua persyaratan yang ditetapkan.
2. Apabila saya dapat diberikan perpanjangan masa studi sebagaimana
tersebut nomor 1 , saya akan memanfaatkan kesempatan itu secara
optimal dengan berusaha keras untuk menyesuaikan kekurangan beban
studi program S-1 baik berupa penyusunan Skripsi/Tugas Akhir /Teori
yang masih harus saya tempuh.
3. Apabila ternyata dalam batas waktu perpanjangan masa studi yang
diberikan, saya

tidak dapat menyelesaikan kekurangan beban studi
tersebut, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku
atau mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Sebelas Maret.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa
paksaan.

Yang membuat pernyataan
( materai )
_________________
NIM:
Mengetahui,
Ketua Prodi _________

_____________________
NIP

Pembimbing Akademik

______________________
NIP.