FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP REKOMENDASI 1

Form-1
Pemalang,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Prinsip/Rekomendasi
…………………………………...
…………………………………...

Kepada Yth.
Bpk. Bupati Pemalang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Rembang.
Di.
PEMALANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : …………………………………………….
Tempat/Tagl Lahir : …………………………………………….
Pekerjaan
: …………………………………………….
Alamat
: …………………………………………….
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi untuk pendirian
perusahaan ……………………………………………………………………
Yang terletak diatas tanah :
Milik

: …………………………………….

Sertifikat / Petuk No.

: …………………………………….

Luas

: ……………………………………..

Di Desa

: ……………………………………..

Kecamatan

: …………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Foto Copy KTP.
Gambar Denah Lokasi.
Foto Copy sertifikat / petuk / bukti kepemilikan tanah.
Surat Perjanjian Sewa Tempat ( bila bukan milik pribadi ).

Informasi Tata Ruang dari Bappeda.

Demikian mohon menjadikan periksa, atas kebijaksanaan dan terkbulnya
permohonan kami sampaikan banyak terima kasih.
Hormat kami

( ………………… )
Mengetahui :
Camat

Kades/ Lurah

( ………………... )

( ………………... )