Formulir Permohonan Izin WNA

Hal

: Permohonan Izin Belajar Siswa WNA

Yth. Bapak Direktur Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 5
Senayan-Jakarta
Dengan hormat kami mengajukan permohonan izin belajar sekolah nasional/SPK di
Indonesia bagi anak/saudara kami warga negara asing, dengan keterangan sebagai berikut:
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Keterangan siswa
Nama :
Tempat, tanggal lahir
Warga Negara
No. Paspor
No. KITAS
No. STM
Sekolah asal
Sekolah yang dituju
Alamat di Indonesia

.................................................................... .........
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ............................... berlaku sampai dengan................
: ............................... berlaku sampai dengan................
: ............................... berlaku sampai dengan................
: ....................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................

j.

Alamat di luar negeri

: ........................................................................

k. Alasan belajar di Indonesia

: ikut orangtua/program pertukaran pelajar/keinginan
sendiri (coret yang tidak perlu)

2. Keterangan orangtua/sponsor
a. Nama :
.......................................................................
b. Warga Negara
: .......................................................................
c. No. Paspor/KITAS/KTP : .......................................................................
d. Pekerjaan
: .......................................................................

e. Alamat di Indonesia
: ........................................................................
f. Alamat di luar negeri
:
g. No. Telepon/HP
:
h. Hubungan dengan siswa :

........................................................................
........................................................................
.......................................................................

Bersama ini kami lampirkan fotokopi pasport siswa dan orangtua, Surat Keterangan dari
sekolah dituju di Indonesia, raport kelas terakhir, Surat Keterangan tidak bekerja
(bermeterai), Surat Jaminan Pembiayaan (bermeterai), KTP Penjamin. Untuk permohonan
perpanjangan, lampirkan pula fotokopi KITAS dan STM.
Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, ...............................
Pemohon,

...............................................