04.01. Contoh Lampiran II tahun 1993

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 0433/P/1993
NOMOR
: 25 Tahun 1993
TANGGAL : 24 Desember 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................
Pangkat, gol.ruang
: ..........................................................................................................
Jabatan
: Kepala Sekolah…………………………………………………….

Nama dan alamat sekolah : ..........................................................................................................
Menyatakan bahwa,
Nama
NIP
Pangkat, gol.ruang
Jabatan Guru
Nama dan alamat sekolah
Jenis guru
Tugas

:
:
:
:
:
:
:

..........................................................................................................
..........................................................................................................

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Telah melakukan kegiatan proses mengajar/bimbingan*) mulai tahun pelajaran ……….. sampai
dengan ………..

No
1

Kegiatan
2

Semester Semester
Keterangan
……..
……
3

4
9

1

Penyusunan program pengajaran atau praktek

………..

………..

2

Penyajian program pengajaran atau praktek **)

………..

………..

3

Pelaksanaan evaluasi program pengajaran atau praktek

………..

………..

4

Pelaksanaan hasil analisis evaluasi belajar atau praktek

………..

………..

5

Penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

………..

………..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ……………. 20 ….
Kepala Sekolah
……………………………………

……………………………………
NIP. ………………………………
*) coret yang tidak perlu
**)
diisi dengan jumlah jam atau siswa.