Karakteristik Penderita Batu Kandung Kemih Dewasa Di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan Tahun 2013 - 2015

Lampiran
1

Susunan Peneliti
Peneliti
Nama lengkap
NIM
Fakultas
Perguruan Tinggi

:
:
:
:

dr. Mudatsir
137041049
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

Nama lengkap
:
NIP
:
Jabatan Fungsional :
Fakultas
:
Perguruan Tinggi :
Bidang Keahlian :

dr. Ramlan Nasution, SpU
19741006 200912 1 001
Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi RSUP HAM
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Bedah Urologi

Pembimbing II
Nama lengkap
:

NIP
:
Jabatan Fungsional :
Fakultas
:
Perguruan Tinggi :
Bidang Keahlian :

dr. Syah Mirsya Warli, SpU
19650505 199503 1 001
Kepala Divisi Bedah Urologi RSUP HAM
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Bedah Urologi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

:

dr. Mudatsir

Alamat

:

Jl. Cendrawasih No. 159 A, Kelurahan Sei
Sikambing B, Kecamatan Medan Sunggal,
Medan

Telepon

:

-

HP

:

085241165432

Tempat / tgl. lahir

:

Tolitoli, 26 April 1988

Agama

:

Islam

Status

:

Menikah

Pendidikan
1.

SD Negeri 10 Tolitoli, Sulawesi Tengah tahun 1994 – 2000

2.

SMP Negeri 3 Tolitoli, Sulawesi Tengah tahun 2000 – 2003

3.

Madrasah Aliyah Negeri Tolitoli, Sulawesi Tengah, tahun 2003 – 2006

4.

S-1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Jakarta, Jakarta tahun 2006 – 2009

5.

Pendidikan

Profesi

Dokter

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Jakarta, Jakarta tahun 2009– 2012

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Data Pasien

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Anggaran Penelitian

No
1
2
3
4

Uraian

Jumlah

Honorarium

Rp 1.800.000,-

Pembuatan Proposal dan Laporan
Penelitian

Rp

Pengambilan data

Rp ~

Penggandaan Proposal dan Laporan
Penelitian
Total

800.000,-

Rp 1.500.000,Rp 4.100.000,-

Sumber dana ditanggung sepenuhnya oleh peneliti.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Jadwal Penelitian

November

Januari

April

2016

2017

2017

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN LAPORAN
PENGGANDAAN LAPORAN

No

Nama

JK

MR

Usia

A

1

Adi Hartono

L

60.21.15

45

Isl

2

Adil Ginting

L

56.91.84

53

isla

3
4

Alamsyah
Baharuddin

L
L

59.25.26
59.90.17

53
60

Isl
Isl

Universitas Sumatera Utara

5

Benny Anggiat N.

L

54.88.10

62

pro

6

Berulingga Br. Karo

P

59.06.57

71

pro

7

Bukti

L

59.42.38

59

pro

8

Dermawati Pasaribu

P

62.61.58

56

Isl

9

Dorlan T. Sitanggang

P

56.96.16

48

Ka

10

Drs. Asmuni MSC

L

41.66.65

61

Isl

11

Dusmen Simbolon

L

62.25.82

48

pro

12

Edward Damanik

L

61.13.49

52

pro

13

Elianson Purba

L

56.09.73

37

pro

14

Fadel Jamali

L

58.95.36

51

Isl

15

Hairul Amri

L

59.10.47

41

Isl

16

Hetti Mariani S.

P

59.78.94

45

pro

17

Idham

L

58.53.76

61

Isl

18

Jannus Sitorus

L

56.27.41

48

pro

19

Japaruddin

L

58.56.39

64

Isl

20

Jhoni Sembiring

L

56.51.09

55

Isl

21

Kaliaman Simamora

L

65.17.95

64

Isl

22

Kasidin

L

60.37.24

38

Isl

23

Lesman

L

32.26.60

35

Pro

24

Lumat Ginting

L

17.11.04

72

Pro

25

Masno

L

59.62.51

32

Isl

26

Milfan

L

55.15.54

25

Isl

27

Muhammad Yusuf

L

64.39.29

42

Isl

28

Mutcat Mungkur

L

57.67.74

21

Isl

29

Partahian Silitonga

L

56.27.76

22

pro

30

Persaratan Buulolo

L

59.71.78

23

pro

31

Rahman Tarigan

L

61.54.81

59

pro

32

Ramses Marpaung

L

58.78.66

32

pro

33

Ranto Sitompul

L

58.91.51

39

pro

34

Rayono

L

65.81.43

65

isla

35

Rini Tala

P

63.56.14

48

pro

Universitas Sumatera Utara

36

Rudi Wasito

L

65.89.05

49

Isl

37

Samsiar

L

55.34.82

65

Isl

38

Setedi Tarigan

L

58.13.03

52

pro

39

Sukardi

L

60.17.36

47

Isl

40

Sulaiman Tarigan

L

61.85.06

37

pro

41

Suparman

L

53.39.61

66

Isl

42

Suratman

L

36.77.83

58

Isl

43

Syurman

L

65.26.19

45

pro

44

Tiur Asmaida N.

P

53.58.44

39

pro

45

Warsino

L

54.61.28

49

Isl

46

Wibisono

L

60.53.89

41

isla

47

Yudi Afriansyah

L

60.47.08

40

Isl

48

Surman AS

L

60.30.20

61

Isl

49

Meery

P

57.99.59

21

pr

50

Handi Susilo

L

58.26.05

29

isla

51

Amad Tanjung

L

54.53.70

58

Isl

52

Marida Siregar

P

61.63.82

52

pro

HP
HP
85358335015
82165368361
85373488198
85371935553
81362251969
81275705220
81360264183
82165378082
tidak ada
tidak ada
81269141841
81372926764
tidak ada
81377109930
81260117099
82166011140
81362347950
85343109465
81396327198

Gejala Klinis

1
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
2
1
1
1
2
1

Hematuria
ada
tdk
tidak ada
ada
ada
tdk ada
ada
tdk
ada
tdk
ada
tidak ada
ada
tdk
ada
ada
ada
tdk
ada

LUTS
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tdk ada
ada
ada
tdk ada
ada
tdk ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

striktur
uretra

BPH

Komorbid
Neurogenic
Bladder

Batu
Ginjal
ya

ISK

ya
ya
ya
ya

ya

ya
ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya
ya

ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

Universitas Sumatera Utara

82160844310
85359590800
85275712028
81370366866
0
85360346991
82364909878
tidak ada
85362405808
81265699197
82165506269
82163754470
82167524447
81397602120
81362272573
85270606918
81397503222
81396347874
tdk ada
tdk ada
85262401009
81362396361
tidak ada
81397676637
85361587754
82165358556
81370936788
81361152897
tidak ada
81377431675
81361399520
85359256094
81397398907

1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1

tidak ada
ada
ada
tdk
tidak ada
tdk
tdk
tdk
ada
ada
ada
ada
tdk
ada
ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
tdk ada
tdk ada
ada
ada
ada
tdk ada
tdk ada
ada
tdk ada
ada
ada
ada
ada
ada
tdk ada
ada
ada
ada
ada
ada
tdk ada
ada
ada
ada
ada

ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada

ada
ada
tdk ada
tdk ada
ada

ya
ya
ya
ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ya
ya

Ya
ya
Ya
ya

ya
ya

ya
ya
ya

ya

ya
Ya

ya
ya
ya, ca
prostat
ya

ya
ya

ya
ya

Universitas Sumatera Utara