Dokumen & Panduan – STT Atlas Nusantara BIODATA KKI

BIODATA

Foto 3x4

KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap :

Jenis Kelamin:

Alamat :
Status Tempat Tinggal : Kost/Kontrak/Rumah Orang Tua *)coret salah satu
Email :

Kode Pos :

Telepon Rumah :

Hp :

Status Nikah :
Tempat Dan Tanggal Lahir :

Nomor Induk Mahasiswa
:
Nomor Identitas (Ktp / Sim) :

Agama :
Konsentrasi :
Gol Darah :

Dalam Keadaan Darurat Hubungi :
Alamat :
Telepon :

PENDIDIKAN YANG DICAPAI
Th. Masuk

Th. Keluar

Sekolah / Akademi
/Universitas

Prestasi
Kelulusan

Jurusan

BAHASA ASING
Bahasa

Bicara
(terbatas/
cukup/lancar)

Baca
(terbatas/
cukup/lancar)

Tulis
(terbatas/
cukup/lancar)

DATA ORGANISASI
Organisasi

Form No : F 11-02-03
10.03.08

Macam Organisasi

Posisi

Tempat

Rev. 00,

Tahun

PELATIHAN LANJUTAN
Topik

Penyelenggara

Tempat

Tahun

DATA KELUARGA
ORANG TUA
Nama Ayah :

Nama Ibu :

Anak ke

dari

Umu
r

Pendidikan
Terakhir

Umu
r

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan (Jabatan –
Perusahaan)

Pekerjaan (Jabatan –
Perusahaan)

bersaudara

LAIN – LAIN
Hardskill (Ketrampilan Komputer dan Elektro)
Ketrampilan Komputer:
Ketrampilan Lain-lain:
Tempat bekerja yang disukai ( beri nomor prioritas ) :

1.
2.
3.
Penghargaan Khusus yang pernah diperoleh
Hobby / Aktivitas di waktu luang
Bersedia untuk melakukan kerja lembur diluar jam kerja wajib yg ditentukan?
Bersedia untuk melakukan kerja secara sift?
RIWAYAT KESEHATAN : Pernah menjalani sakit keras yg memerlukan perawatan
khusus (dokter, RS dll)
Tahun
Di
Macam Gangguan
Keterangan

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS : Pernah mengikuti pemeriksaan psikologis sebelum ini
Tahun
Di
Untuk Tujuan

Form No : F 11-02-03

10.03.08

Rev. 00,