Korelasi Kadar Timbal Dalam Darah dengan Kadar Imunoglobulin E Total pada Anak Sekolah Dasar

LAMPIRAN 1

1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Yuni Handayani Gusmira

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian
1.

Dr. Lily Irsa, SpA(K)

2.

Prof. dr. Bidasari Lubis, SpA (K)

3.

Dr. Olga Rasyianti, M.Ked(Ped), SpA

4.

dr. Bebi Trianita Sari

5.

dr. Nopita Hidayah

6.

dr. Nina Miranda

2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan

: Rp 23.000.000,00

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp

1.000.000,00

3. Penyusunan / Penggandaan

: Rp

2.000.000,00

4. Seminar hasil penelitian

: Rp

2.000.000,00

Jumlah

: Rp 28.000.000,00

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu

15 – 30 Mei
2015

12-30 Juni
7 – 12 Juni

2015

2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Yuni Handayani
Gusmira bertugas di Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu kesehatan
Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada bapak/ibu bahwa Divisi
Alergi Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM
Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan kadar
timbal dalam darah dengan kadar imunoglobulin E total pada anak usia
sekolah dasar”.
Timbal merupakan salah satu jenis logam berat yang berbahaya bagi
kesehatan manusia. Sumber paparan timbal biasanya berada di dekat atau di
dalam rumah tempat tinggal. Sumber-sumber lingkungan yang potensial
mengandung timbal antara lain asap knalpot kendaraan dengan bahan bakar
bensin bertimbal, debu

yang menempel pada makanan atau minuman

jajanan di pinggir jalan, pipa air ledeng kota, paparan di tempat kerja orang
tua yang terbawa ke rumah (bekerja pada peleburan atau daur ulang logam,
pengelasan, berkaitan dengan mobil, dan percetakan), debu timbal di lantai,

daur ulang aki, keramik berlapis timbal, kabel berlapis timbal, plastik,
kosmetik, dan tanah.

Universitas Sumatera Utara

Paparan terhadap timbal dapat menimbulkan penurunan intelegensia,
anemia (kekurangan darah), meningkatnya terjadi alergi pada anak,
gangguan perilaku dan lain-lain. Dengan mengikuti penelitian ini kita bisa
mengetahui kadar timbal didalam darah anak dan efek dari paparan timbal
terutama dari sistem pertahanan tubuh. Dan apabila didapati peningkatan
dari kadar timbal dan memerlukan terapi, kami akan memberikan pengobatan
terhadap anak.
Penelitian

dilakukan

di

sekolah

anak

bapak/ibu.

Kami

akan

memberikan kuisioner untuk mengetahui data dasar dari anak dan dilakukan
pengambilan darah. Darah diambil kurang lebih 6 ml darah dari lengan anak
anda. Prosedur ini akan dilakukan oleh ahli profesional/medis dan pada
dasarnya prosedur ini tidak akan menimbulkan risiko.
Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka saya
mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP). Data pasien akan dijaga kerahasiaannya, dan bapak/ibu
bebas untuk tidak ikut dalam penelitian ini.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Dr. Yuni Handayani Gusmira

No. HP 081266097076

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ......................................... Umur : .... tahun

Pekerjaan

: ..................................................................

Alamat

: ..................................................................

L/P

Orang tua dari : ..................................................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “Hubungan kadar timbal dalam darah dengan kadar IgE
total pada anak usia sekolah dasar”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya
menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,

2015

Saksi

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Kuisioner Penelitian

Divisi Alergi Imunologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan

KUISIONER PENELITIAN
Tanggal :
1. Nama Anak

:

BB :

2. Tanggal Lahir

:

Umur :

3. Jenis Kelamin

:

kg; TB :

cm; BB/TB :

%

4. Urutan Anak dalam Keluarga :
5. Jumlah Saudara :
6. Alamat / Telp

orang

:

7. Nama Sekolah :
8. Kelas

:

9. Orang tua

:

Ayah

Nama

:

Umur

:

Agama

:

10. Pendidikan Terakhir

Ibu

:

Universitas Sumatera Utara

11. Pekerjaan

:

12. Penghasilan / bulan

:

13. Dapatkah anda menjelaskan lokasi rumah tinggal anda?
a. Dekat jalan besar atau ramai sekali
b. Jalan raya yang cukup ramai
c. Jalan yang tidak terlalu ramai

14. Apakah rumah anda dicat?
a. Ya
b. Tidak

15. Apabila rumah anda dicat, bagian mana saja yang dicat?
a. Hanya di bagian dalam saja yang dicat
b. Bagian luar dan dalam rumah dicat
c. Hanya di bagian luar saja yang dicat

16. Apakah cat di rumah anda sudah mulai terkelupas?
a. Ya
b. Tidak ( apabila tidak, lanjut ke no 18)

17. Berapa luas cat di rumah anda yang terkelupas?

18. Sumber air yang digunakan untuk memasak atau minum berasal dari:
a. Air ledeng PAM
b. Sumur
c. Tadah hujan
d. Air kemasan

Universitas Sumatera Utara

e. Sungai

19. Adakah diantara yang tinggal serumah yang suka makanan/minuman
dalam kaleng?
a. Ya ( apabila ya, berapa banyak dalam 1 minggu…………………….)
b. Tidak
c. Tidak tahu

20. Apakah anak anda memiliki kebiasaan makan benda-benda selain
makanan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

21. Apakah anak sering bersin di pagi hari, gatal pada hidung?
a. Ya
b. Tidak

22. Apakah pernah mengalami sesak nafas dan nafas berbunyi?
a. Pernah
b. Tidak

23. Apakah anak mempunyai masalah pada kulit
a. Ya ( kalau ya sebutkan...................................................................)
b. Tidak

24. Apakah ada riwayat keluarga menderita alergi makanan/o/bat-obatan?
a. Ya ( jika ya, sebutkan………………………………………….)
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

25. Apakah pernah dilakukan tes alergi
a. Ya (kalau ya, kapan……………………………………….)
b. Tidak

26. Apakah anak mempunyai kebiasaan menggigit kuku, menghisap jari,
menggigit pensil/pulpen?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

27. Apakah anak anda sering membeli jajanan dipinggir jalan ?
a. Ya
b. Tidak

28. Apakah anak anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi Imunologi IDAI)
Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi:
dermatitis/ eksim/ kemerahan/ diare/ muntah/ kolik/ pilek/ nafas berbunyi/
asma sesuai petunjuk berikut :
Nilai

Kondisi

2

Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang
dinyatakan terkena alergi

1

Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak
diduga terkena alergi

0

Ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak anpa
riwayat alergi apapun

Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel dibawah ini untuk
memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda √ pada kolom yang sesuai)
Keluraga

Dinyatakan

Diduga

Tanpa riwayat

Nilai

Ibu
Bapak
Saudara
sekandung

Tingkat risiko :.........................

Universitas Sumatera Utara

Nilai keluarga yang diprediksi digunakan untuk menentukan kemungkinan
terkena alergi
Nilai keluarga

Tingkat risiko terkena alergi

0

Risiko Kecil ( 5-15%)

1-3

Risiko Sedang ( 20-40%)

4-6

Risiko Tinggi (40-60%)

Universitas Sumatera Utara