Formulir Pendafrtan Wisuda

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jalan Pandawa Puncangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 782404 –Fak. 0271 782774
Homepage: www.iain-surakarta.ac.id Email: ftb@iain-surakarta.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PELEPASAN WISUDA FAKULTAS
Nama Lengkap

:

NIM

:

Tempat, Tgl Lahir

: …………………………………………….

Jenis Kelamin

:

Alamat Rumah

:

No. HP

:

Tgl. Munaqosyah

: Tgl.

Judul Skripsi

:

IPK

:

Pria

Tgl

Bln

Th

Wanita )*

Bulan

Tahun

……………………….., ……….……… 2016
Petugas Pendaftaran
Pas Foto
3X4

)* Centang pada kotak sesuai pilihan

……………………………………..