Formulir Pendafrtan Wisuda
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 782404 –Fak. 0271 782774
Homepage: www.iain-surakarta.ac.id Email: ftb@iain-surakarta.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN PELEPASAN WISUDA FAKULTAS
Nama Lengkap
:
NIM
:
Tempat, Tgl Lahir
: …………………………………………….
Jenis Kelamin
:
Alamat Rumah lengkap
:
No. HP
:
Tgl. Munaqosyah
: Tgl.
Judul Skripsi
:
IPK
:
Pria
Tgl
Bln
Th
Wanita )*
Bulan
Tahun
……………………….., ……….……… 2017
Petugas Pendaftaran
Pas Foto Warna
3X4
)* Centang pada kotak sesuai pilihan
……………………………………..
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 782404 –Fak. 0271 782774
Homepage: www.iain-surakarta.ac.id Email: ftb@iain-surakarta.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN PELEPASAN WISUDA FAKULTAS
Nama Lengkap
:
NIM
:
Tempat, Tgl Lahir
: …………………………………………….
Jenis Kelamin
:
Alamat Rumah lengkap
:
No. HP
:
Tgl. Munaqosyah
: Tgl.
Judul Skripsi
:
IPK
:
Pria
Tgl
Bln
Th
Wanita )*
Bulan
Tahun
……………………….., ……….……… 2017
Petugas Pendaftaran
Pas Foto Warna
3X4
)* Centang pada kotak sesuai pilihan
……………………………………..